我國DRG制度設計有哪些細節？有何影響？_風聞

我國的DRG支付體系改革正在完成從由頂層設計到標準規範制定、再到試點實施及模擬運行的深化推進。2017年6月，國務院辦公廳發佈《關於進一步深化基本醫療保險支付方式改革的指導意見》，首次提出要開展DRG付費試點，按疾病病情嚴重程度、治療方法複雜程度和實際資源消耗水平等進行病種分組，並以此為基礎進行醫療機構診療成本與療效測量評價。

2018年3月，國家醫療保障局成立，此後陸續發佈了DRG付費試點城市名單、建立了國家統一的DRG分組方案（CHS-DRG）。今年3月，北京、天津等開展DRG付費國家試點工作的城市已全部通過模擬運行前的評估考核，進入模擬運行階段。

圖1：我國DRG支付改革歷程

目前，對於DRG制度落地後對商業健康險影響的觀點主要分為兩類，一類認為DRG會協助商保控費，因為DRG規範和限定了治療方案，弱化了醫生和患者的選擇性；另一類認為DRG將提高商保的賠付，因為該制度會使得醫院的盈利難度提升，面對有支付能力的客户（如有商保），可以不受DRG約束而提供更好的治療方案。

綜合DRG機制和國際經驗來看，我們認為，DRG制度對於組內的住院費用有一定的控費效果，但這種制度可能會帶來費用結構的改變，產生新的費用增長，未來如何對這部分醫療費用風險進行風控，對保司來説至關重要。

本文共分為以下5個部分：

1.DRG體系由分組邏輯和精準付費兩部分組成

2.DRG分組反映住院病例資源消耗程度

3.DRG支付制度實現多重效果

4.住院費用轉移不在DRG監管體系下

5.DRG制度或將帶來新的費用風險

【正文4300字，預計閲讀時間10分鐘】

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DRG體系由分組邏輯和精準付費兩部分組成

DRG是一種病例組合管理體系，可通過分組對不同病例進行比較

DRG（Diagnosis Related Groups）又名疾病診斷相關分組，是一種病例組合分類（Case-mix）方案，即根據年齡、疾病診斷、合併症、併發症、治療方式、病症嚴重程度及轉歸和資源消耗等因素，將患者分入若干診斷組進行管理的體系。

DRG的起源可以追溯至20世紀20年代醫療服務中的一個實際問題，即“如何比較出醫療服務提供者的優劣以便作出適當的選擇？”。回答這個問題的最大困難在於不同的醫療服務提供者之間收治病人的數量和類型不同，難以直接比較。

為了應對這個困難，產生了“病例組合（Case-Mix）”的概念。“病例組合”將臨牀過程相近和（或）資源消耗相當的病例分類組合成為若干個組別，組與組之間制定不同的“權重（Weight）”反映各組的特徵。於是，同組之間的病例可以直接比較，不同組的病例經過權重的調整後也可以進行比較。

美國Medicare首次將DRG分組應用到醫保支付制度中

人們認識DRG，往往是從美國“老年醫療保險（Medicare）”把DRG應用到支付制度中開始的。Medicare建立之初，採用的是按服務項目付費的事後補償方式，但是這種補償方式帶來了Medicare支出的連年急劇上漲，Medicare住院費用從1967 年的30億美元上漲到1983年的363億美元，平均每年增長17%。如果現狀持續，當時預計美國衞生服務支出將在1990年達到3550億元（54%由聯邦政府負擔），美國醫療保險基金可能在1998年全部耗盡。

因此為了避免出現Medicare無法支付住院病人費用的窘境，美國國會在1984年實施了一個全新的前瞻性支付制度DRG-PPS（Prospective Payment System）制度，希望藉此來控制住住院費用的快速增長。該制度通過以往的醫療數據對下一年的病例數量和費用進行預測，提前給付醫院對應的費用，超支不補，結餘留用。在這樣的機制下，為了實現盈餘，醫院就會通過減少不必要的醫療服務來降低成本，達到控制醫療費用的支出。

DRG支付體系由分組邏輯和精準付費兩部分組成

DRG支付體系一方面包含DRG分組邏輯，另一方面也包含如何對每個DRG分組病例進行支付，這兩部分合在一起，構成了DRG體系的基礎。此外，DRG支付體系還包括配套實施相應的監管策略和法律或組織保障，對數據質量、費用控制、醫療質量、醫療效率等進行監管，確保達到預期的精準付費的效果。

我國的醫保DRG支付方式改革也基本遵循了這樣的體系。CHS-DRG分組與付費技術規範提出“醫保DRG支付方式改革包括DRG分組和付費兩部分。其中規範和科學分組是DRG實施的重要前提，精準付費是DRG實施的重要保障。”

圖2：DRG支付體系

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DRG分組反映住院病例資源消耗程度

根據病例組合思想，由粗到細分三步完成DRG分組：

第一步，以病例的病案首頁上的主要診斷為依據，根據ICD-10將病例分別納入相應的主要診斷大類（Major Diagnostic Categories, MDC），MDC的劃分主要以解剖和生理系統為主要分類特徵，CHS-DRG初步分為26個MDC。

第二步，在各個MDC下，再根據手術操作和治療方式將其細化成核心疾病診斷相關組（Adjacent Diagnosis Related Groups, ADRG）。ADRG是一組疾病診斷、主要操作等臨牀過程相似的病例組合，根據是否有手術操作，可分為內科ADRG、外科ADRG和非手術室操作ADRG三大類共計376組。

第三步，綜合考慮病例的其他個體特徵、合併症和併發症，將相應的ADRG細分為疾病診斷相關組（DRGs）。DRG是一組疾病診斷、主要操作等臨牀過程相似，且資源消耗相近的病例組合。

圖3：DRG分組思路

DRG的分組以臨牀路徑為基礎，嚴格遵循從解剖和生理系統、到疾病治療方式、再到病例個體特徵的分層邏輯，同一個疾病組都使用相同或相似的診療方案。而從ADRG組細分到DRGs這一過程，主要以疾病組內病例資源消耗是否相近為判斷依據，通常住院費用或住院時間可作為衡量資源消耗程度的指標。

ADRG細分採用統計分析法尋找分類節點，若住院費用（或住院時間）的變異係數CV小於1，可認為組內資源消耗一致性高，則該ADRG組可作為一個DRG細分組，否則需按照年齡、合併症和併發症等因素進一步細分，直到住院費用（或住院時間）的變異係數小於1為止。這樣得到的DRGs能夠反映資源消耗差異，即相同的DRG細分組資源消耗相近，不同的DRG細分組資源消耗具有差異，在一定程度上實現**“同病同價”**。

圖4：DRG細分過程

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DRG支付實現多重效果

DRG付費為醫保基金向醫院結算支付，並不影響醫院和患者之間的結算。醫保基金以單個DRG組支付標準為基礎，對於進入DRG組的醫保患者，按DRG組支付標準扣減患者醫保外自費和醫保內自付費用後向醫院結算支付。

DRG支付標準由DRG費率和DRG權重計算得到，測算過程如圖5所示。其中DRG權重由該DRG組中病例的例均費用與所有病例的例均費用相除後調整得到，反映了該DRG組在所有疾病中的資源消耗程度。數值越高，反映該病組的資源消耗越高，反之則越低。DRG費率由同一地區同一級別的醫院預計的所有醫療費用除以對應的所有病例的權重之和得到，故而同一地區同一級別的醫院DRG費率相同。簡單來説，DRG權重是疾病嚴重程度的單位，而DRG費率則是每一單位的價格。

圖5：DRG支付標準測算

DRG支付制度主要能實現以下的效果：

1.在醫改政策允許的最大增長範圍內，給出適當的醫療費用增長空間

DRG費率的預測是以歷史住院費用數據為基礎進行的，會考慮醫療費用的合理增長，而不是不切實際地進行費用管控。因為受醫學科技發展和社會經濟水平提高等因素的綜合影響，醫療費用總體上是呈現增長的趨勢，所以在預測下一年的費率和付費標準時，給出適當的醫療費用增長空間（須控制在醫改政策允許的最大增長範圍內），以免制約定點醫療醫療技術的發展，合理補充其成本支出。

2.涵蓋社保內外住院總費用，幫助商保實現DRG組內的住院費用管理

對於普通入組患者，醫保基金 DRG 應支付住院費用=∑[(參保人員住院所屬 DRG 組的支付標準－全自費費用－先自付費用－起付線)×政策規定的基金支付比例]。

其中：全自費費用為醫保目錄外的醫療費用；先自付費用是指按照當地醫保政策規定需先個人先行支付一定比例的部分（先自付部分費用後納入醫保支付範圍）；起付線是指當地醫保政策規定政策範圍內應由個人先支付的部分；政策規定支付比例是當地醫保規定的政策範圍內的支付比例。

結合醫保基金DRG應支付住院費用的計算公式，可將DRG支付標準內所有費用構成用圖6進行理解。DRG支付標準涵蓋的範圍既包括醫保範圍內的住院費用，又包括醫保範圍外的住院費用（即全自費費用），其中醫保範圍內的住院費用範圍為所有的甲類目錄費用和按一定比例自付後的乙類目錄費用，這部分費用達到起付線後即可按醫保政策規定的比例進行報銷。

故而在DRG支付制度下，DRG支付標準在可控範圍內，只要醫保政策保持穩定不變，患者自行支付的醫療費用（含自付費用和自費費用）就是可控的，這一部分也是商保在DRG組內的賠付範圍，即DRG制度可幫助商保實現DRG組內的住院費用風險控制和管理。

圖6：DRG支付標準的費用範圍

3.可助力分級診療，實現治療方式與治療費用的分級化

分級診療是指按照疾病的輕重緩急及治療的難易程度進行分級，不同級別的醫療機構承擔不同疾病的治療，逐步實現從全科到專業化的醫療過程。但目前分級診療缺乏明確的就診或轉診標準，而在DRG支付制度下，同級醫院同DRG組同價，DRG權重作為核心指標，反映了該DRG組的資源消耗和疾病複雜程度，能夠幫助實現以疾病嚴重程度為標準的病種分組管理。

可對DRG權重設定標準，作為判斷該病種適宜就診醫院等級的依據。當DRG權重小於一定值時，意味着該病組的診治難度小、資源消耗小，基層醫院有能力收治，而當DRG權重大於一定值時，意味着該病組的診治難度大、資源消耗多，需由具備更多醫療資源和更好醫療技術的三級醫院進行收治。在此標準下，不管是從患者端給予不同的報銷比例，還是醫院端設置階梯支付調控，均可引導救治難度低的病例向基層醫院進行合理的分流，實現不同複雜度的治療方式在不同等級醫院的分級化發展，從而進一步加強了醫療費用的分級化。

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住院費用轉移不在DRG監管體系下

DRG的制度也不是完美的，在實現既定目標的過程中依然會存在很多問題。比如過度編碼，它是指由於在DRG的制度下，疾病越複雜嚴重，獲得的補貼就越多，醫院就有更大的動力將輕症編碼為重症，並以此來獲利。因此DRG也設立了一套自己的監管體系，並設定了一系列監管指標，以規避可能存在的這些問題，如圖7所示。

但有一類問題目前監管無法解決，即費用院外轉移。由於DRG細分組的依據為資源消耗程度，故而只有診斷和治療方式對病例資源消耗和治療結果影響顯著的病例才適用，主要為住院病例。因此DRG制度的費用管控範圍在住院醫療費用上，門診醫療費用和院外藥品等其他院外醫療費用則不受DRG監管。而醫院在保證醫療質量的前提下，為了儘可能地節約住院成本從而實現最大的盈利，存在將住院醫療費用向院外轉移，包括門診轉移的可能性。

圖7：DRG可能存在的問題與對應的監管指標

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DGR制度或將帶來新的費用風險

目前市場上對於DRG將如何影響商保的發展意見不一，主要有兩種觀點，一種認為DRG會協助控制商保的成本，原因是DRG規範和限定了治療方案，弱化醫生和患者的選擇性，限制商保患者對於先進和昂貴治療方式的使用需求和院方對於提供此類昂貴治療方式的動力，從而幫助商保實現控費。

另一種觀點認為DRG將提高商保的賠付，因為在DRG下醫院的利潤來源於醫保支付的餘額，盈利難度提高，在面對有支付能力的客户（如有商保）時，更傾向於不受DRG支付方式的約束提供更適合患者的治療方案。

綜合DRG機制和國際經驗來看，我們認為，DRG制度對於組內的住院費用有一定的控費效果，但這種制度可能會帶來費用結構的改變，產生新的費用增長，未來如何對這部分醫療費用風險進行風控，對保司來説至關重要。

DRG目前幾乎覆蓋了所有疾病和治療方式，限制的也是病例的總體住院費用（包括社保支付、商保支付和個人支付部分的總和）增長，因此DRG制度除了能控制醫保基金的支出，還能幫助商保實現DRG組的住院費用風險管控。

但是，DRG的實施限制了醫療機構過高的住院費用，這可能會導致醫療機構將住院的藥品和檢查等拆分至院外或門診，增加了患者對院外藥品、門診醫療、術後護理等的支付，同時在制度設計上也沒有針對這種費用轉移的限制措施。根據國際上的經驗來看，美國、澳大利亞、德國在實施DRG後每年人均門診次數和藥品費用佔比均有明顯的上升。

以美國的數據來看，在實施DRG（1983年）前人均門診次數在1.2上下小範圍波動，DRG實施後，逐年上升，1993年人均門診次數為1.7，2017年已上升至2.7；而零售處方藥的費用佔比在DRG實施前下降，但在實施後有所上升，從1983年的5.3%逐年上升，2017年已達到10%。

因此DRG的實施有極大的可能使得費用外溢至門診、院外藥品、院外護理等，而這些費用在沒有限制的情況下，未來仍面臨較大幅度增長的可能，也將催生出更強的門診、院外費用風險保障需求。這不僅是商業健康險的機會，同時也對商業健康險的控費能力提出了新的挑戰。

美國在這樣的背景下誕生了HMO、PPO、POS等控費模式，而在我國的制度背景下，又會出現什麼新型的控費模式和手段呢？

參考文獻：

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