印度新冠患者病情雪上加霜，毛黴菌病已致死200多人_風聞

　　毛黴菌病是印度的老問題，這次碰上新冠病毒這個新問題，疊加後果很嚴重……

　　撰文 | 姜飛熊

　　近日，印度新冠患者因為毛黴菌病感染致死致殘的新聞頻繁登上中外各大媒體，據印度當地媒體22日報導，目前毛黴菌病感染已近9000例，已有至少5個邦宣佈毛黴菌病為該邦“流行病”，上報死亡病例已超過200人，且上述數據還在不斷增加。

　　新華社近日消息

　　那麼，這毛黴菌病到底怎麼回事？怎麼在印度流行起來？為什麼又如此致命？

　　老毛病遇上新問題

　　毛黴菌病是由毛黴菌引起的一種機會性真菌感染。毛黴菌本身廣泛存在於自然界，作為一種腐物寄生菌，它存在於污物、糞便、垃圾當中，也存在於發黴的麪包、饅頭、腐爛的水果和蔬菜表面，也可能存在於室內塵埃和室外土壤中。

　　作為機會性感染病的致病菌，一般情況下我們接觸到毛黴菌並不會發生嚴重感染，但是對於抵抗力低下的患者，毛黴菌就變得很危險，比如疾病控制不良的2型糖尿病患者，或者器官移植患者，部分腫瘤、血液病患者等。

　　新冠疫情之前，毛黴菌病本來就是印度的一大問題，印度的毛黴菌病發病率是發達國家平均水平的80倍，達到14/10萬。據印度研究者估算，毛黴菌病每年在該國患者數量約為17萬上下，因毛黴菌病死亡的人數為65000人。

　　換言之，在新冠疫情之前，毛黴菌病在印度致死率約38%——比較讓人深思的是，印度有別國80倍的毛黴菌病發病率，但死亡數據竟然算是非常低的，Lancet Infectious Disease於2019年發佈的《毛黴菌病診療全球指南》當中給出的致死率為40%至80%，高於印度毛黴菌病紙面致死率。

　　此外，根據印度多醫療中心的回顧性統計，毛黴菌病從1990年迄今，發病率在當地一直在上升。一篇印度毛黴菌病流行病學調查研究報告指出，這種上升雖然存在檢出率和確診率的升高，但也不能排除真實發病率的上升。

　　印度過去毛黴菌病發病率較高的一大原因在於印度2型糖尿病患者較多，國際糖尿病聯盟（IDF）估算印度大約有7700萬糖尿病患者——根據不同的統計和估算口徑，這個數據可能更高——世界衞生組織估計，印度每年的總死亡人數中直接因糖尿病病故者佔2%。

　　Journal of Infection於5月17日接收的一篇來自印度研究者的投稿稱，“糖尿病患者基數大+衞生環境不佳+醫療服務可及性差”是印度患者感染毛黴菌病的主要原因。

　　直到新冠疫情到來前，這些老毛病一個也沒解決。

　　而新冠一來，“糖尿病患者感染新冠本身預後不良+新冠可能需要使用類固醇抗炎+大量使用抗生素增加機會性感染+治療新冠需要侵入性操作（印度的吸氧條件也會導致毛黴菌感染風險增加）+醫療擠兑無力控制院感”這些新問題，和老毛病“糖尿病患者基數大+衞生環境不佳+醫療服務可及性差”一疊加……飆升的感染人數就一點也不奇怪了。

　　更麻煩的是毛黴菌病感染本身可能造成呼吸困難加重，於是又與新冠病情一起達到了1+1大於2的加成效果。

　　毛黴菌病感染有多危險？

　　就像ICU患者感染艱難梭菌一樣兇險，作為機會感染菌，毛黴菌病感染意味着患者本身情況也不容樂觀，這也是為什麼毛黴菌病感染致死性強——一個因病免疫力減弱或受到明顯抑制的人，有害真菌在其體內大量繁殖，原發疾病加上繼發感染，對醫生和病人都是重大考驗。

　　毛黴菌病感染一般分為6型——

　　鼻眶腦型：致病菌可從鼻腔、口腔或結膜進入人體，最後蔓延至大腦，形成鼻眶腦綜合徵。初期症狀可以是一側頭痛、鼻內疼痛和發熱，突眼和視物模糊。檢查可見患者鼻腔內有褐色、血性粘稠的分泌物，感染如果波及齶部，可見齶部出現黑色焦痂。真菌侵入大腦及血管，可導致顱內栓塞壞死，伴腦軟化。

　　據一份5月15日接收的印度預印本，目前這一型在印度毛黴菌病感染者中佔比較高，媒體報道中提到的需要進行“摘眼球”手術的，多為這一型。

　　《大公報》報導中提及印度毛黴菌病患者為保命或摘眼球

　　**肺型：**真菌通過呼吸道感染引發支氣管炎和肺炎，少數情況可引發肺栓塞。主要表現為咳嗽、咯血、發熱、呼吸困難等。這一型與新冠相遭遇，將加重患者的呼吸道症狀，在印度本來就有大量患者缺氧的情況下……後果讓人不寒而慄。

　　**胃腸型：**臨牀表現可無特異性，常見症狀有腹痛、腹瀉、嘔咖啡色物、便血等。由於血栓，可致黏膜潰瘍或穿孔。

　　**皮膚型：**毛黴菌病當中較輕的一型，死亡率低，預後較好。有原發和繼發之分，大多發生於白血病等疾病的基礎上，表現為皮膚急性炎症及組織腫脹，可出現壞疽。

　　**播散型：**真菌隨着血行傳播到各器官組織，造成多器官感染髮生炎症或梗塞，可繼發於以上四種類型，也可由於靜脈注射等原因感染。

　　**病灶型：**在無全身性毛黴菌感染基礎而單發於某一器官的毛黴菌病變，臨牀罕見，中國和印度有少量病例上報。

　　以下為“指南”公示的一些常見臨牀表徵圖示：

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　　**A.**車禍後左腿廣泛皮膚型毛黴菌病；

　　**B.**沒有進行治療和病情控制的糖尿病患者，起病6天，出現皮膚紅斑，上瞼下垂，瞼水腫，眼部活動受限和右上頜疼痛；

　　**C.**沒控制病情的糖尿病患者，起病7天，出現眼瞼腫、發紅和海綿竇綜合徵；

　　D. 同樣是沒有控制病情的糖尿病患者，起病8天，出現壞死性化膿性上顎潰瘍和海綿竇綜合徵；

　　E. 2歲女嬰，急性淋巴性白血病，發生鼻眶腦型毛黴菌病，最終死亡；

　　F. 52歲化療後男性，持續中性粒細胞下降，發生鼻竇炎和皮膚壞疽；

　　G. 毛黴菌病中的典型皮膚病變——黑痂，患者為造血幹細胞移植受者。

　　此外，影像學檢查也可發現臟器內的明顯感染灶——

　　箭頭所指的部位皆為CT下看到的感染灶，“指南”提示MRI和B超同樣可以用來檢查毛黴菌病的感染情況。

　　治療需求恐將加劇醫療擠兑

　　毛黴菌病在有條件的情況下需要採取手術切除患部+綜合抗真菌治療。

　　今年5月初International Journal of Surgery Case Reports刊出的一例來自印度孟買D. Y. Patil University醫學院的病例就採取了手術治療+綜合抗真菌治療，患者是一位不幸感染新冠的38歲印度當地男性，幸運的是他在感染新冠和感染毛黴菌病後及時獲得了醫療。

　　醫生對其眼部病灶進行了切除，用抗真菌藥對切口組織進行了充分灌洗。並給予口服抗真菌藥治療。

　　手術和抗真菌綜合治療，這兩點對目前被新冠疫情壓垮的印度醫療系統來説都不太容易，新華社報導，毛黴菌病的快速增長已經使得抗真菌藥物兩性黴素B（AmB）短缺。印度已於20日宣佈將進口60萬劑此類藥品以滿足國內需求，但是“宣佈”“將”進口的藥物，能否及時遏止毛黴菌病的擴散，實在讓人捏一把汗……

　　由於毛黴菌病病情較重，加劇印度醫療擠兑恐怕難以避免。印度研究者更加擔心的則是，在缺乏醫療資源的貧困人羣中，這種感染病可能奪去更多人的生命。

　　對中國來説，印度毛黴菌病的傳播也給我們提了一個醒——中國作為糖尿病大國，在新冠疫情中同樣需要警惕這樣的次生感染，不僅要注意防控疫情，注意環境衞生，也要加強對基礎疾病的控制，更要注意糖尿病這類慢性病的預防，以免最終陷入印度目前不得不面對的惡性循環。

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