那個開口就問病人有錢沒錢的醫生在飯局上會説什麼？_風聞

作者 | 小韓

前一陣我和我愛人當年的主刀醫生一起吃了頓飯，我把聊天的一點內容在知乎寫了個帖子，沒想到大家挺感興趣，有七八萬的閲讀量，兩千多個贊，決定在公眾號上把那天聊的更多內容寫出來。

之前我家的治療經歷參見：北京中年抗擊晚期結腸癌手記

X主任在我印象中很嚴肅，當初除了病情，我沒跟他聊過一句閒話。再加上我有點理工型社恐，手術之後三年多一直沒跟他聯繫過，這次還是通過一個病友才加了他的微信。

我叫上了三個媒體從業的病友家屬一起去飯局：有清華大學傳媒學院的博士，某官媒的副主編，某互聯網大廠短視頻的製片人，本來想X主任如果有推廣方面的需求，大家能一起出出主意，沒想到整晚大家都在聽X主任講課。

落座後X主任説他不喝酒，來壺茶。剛抄底了白酒股票的我，不太高興：你們外科醫生都不喝酒了，高端白酒的未來怎麼賣？既然大家沒有利害關係了，我也不找他看病了，就問了一連串病友羣裏反映比較多的問題。

患者沒少請您吃飯吧？

“真沒那功夫，有些患者手術之後非請我吃飯，我特別不樂意，我心説我都給你做了手術了，還要陪你吃飯？哪有這樣的道理？”；“很多患者抱怨我説做完了手術，都不認識他們”，我説“不認識好啊，我能記住的都是術後問題多的、風險大的。”

有患者説你見面就問人家有沒有錢？

有這個事，那是個四十多歲的男患者，我一看他是原發性肝癌，腫瘤還很小，很早期，手術很容易就能切乾淨。但是他有肝炎還喜歡喝酒，肝硬化很厲害，肝功能很差，手術之後肝功能很難支撐他未來幾十年的生活。他的第一選擇不是切腫瘤而是做肝移植，肝移植是很貴的，我就問他經濟條件怎麼樣？能一次拿出幾十萬麼？患者就急了，怎麼上來就問有錢沒錢呢。

有患者説掛了號你不給人家看，讓助手給打發走

我主要是看結直腸癌肝轉移，有的患者是肝囊腫、肝血管瘤、膽囊息肉，這些都是良性的，不適合來腫瘤醫院看，這些患者不需要做手術，也不需要吃藥，我就不愛看。

我得儘可能把時間留給那些腸癌肝轉移的患者，一般是讓助手給他解釋一下。有的人非要讓我跟他説，我就講：有沒有肝囊腫跟是不是雙眼皮一樣，不會影響你的正常壽命和生活質量，該活到80還是活到80。

那為什麼不搞一個腸癌肝轉移專病門診，這樣不就沒有別的病人來了？

“這事我還真想過，不過科室其他醫生不太願意，大家也不是説在這個科室幹一輩子，都希望多學一些本事，不光會治腸癌肝轉移，也會治肝癌、胰腺癌、膽管癌等”，不能因為你的興趣或者研究方向就擋了別人的上進之路。

很多人抱怨你門診看得太快，説不了幾句話

我們醫院有一大半是外地過來看病的，多等一週都得多花不少錢，等待過程還非常煎熬。為了讓大家都能看上病，我的門診不限號，而且隨時可以加號。我半天要看50-80個號，每個人看門診的平均時間也就不到5分鐘，我要迅速挑出那些適合在我這裏治療，並且能夠信任我的患者。

我最喜歡那些把自己病程和關鍵信息簡單列一個流水賬，清晰明瞭的患者，結合片子我能做一個快速判斷。

所以我沒有時間去做人文關懷，我覺得人文關懷不需要非得一個專家去做，我覺得我的價值主要體現在做一些關鍵性的判斷，看這個患者能不能做手術，或者先做一些治療之後有機會做手術。

現在的看病條件，沒法面面俱到，我如果一上午看十幾二十個病人，我也可以讓他們就診體驗好一些。但是我的號就會很難掛，很多本來適合治療的患者他們看不上病了。

很多患者帶着片子來，你為什麼不給人看，要重新開檢查？

不少患者帶的片子沒法準確判斷病情，不同檢查的精度不一樣，腸癌肝轉移跟原發性肝癌不一樣，病灶小而多，還分散。普通CT看腫瘤根本看不清楚，增強CT能看清楚1cm的病灶，增強核磁能發現5mm的病灶，普美顯核磁可以發現1-2mm的病灶。

我們吃過這樣的虧，有的病人增強ct顯示肝上只有1-2個，看上去很簡單，可以直接手術，一做增強核磁發現其實有十幾個，位置還不好，做不了手術。

不同醫院的影像科水平也不一樣，有的醫院一個增強核磁十幾分鍾就完了，我們醫院要做半個多小時，包括設備的參數調整，造影劑的劑量、注射時機都有講究。同一個檢查，即使類似的設備，不同醫院做出來效果差別也很大。

膠片上圖像很小，張數也遠沒有電腦裏多。腸癌肝轉移在我們醫院做完增強核磁，我們會安排一個大夫在辦公室在電腦裏仔細把1200張增強核磁的片子讀一遍，數清楚病灶並標註好位置，有些病灶特別多的，一個病人的片子就需要1-2個小時。這些在門診上是來不及完成的。

如果你要追求一個高水平的治療，那你別怕麻煩，咱先做一個高水平的檢查為基礎。

很多外地患者希望能住院檢查，因為門診檢查不能報銷，我非常理解，但真的沒有那個條件，我科室一共就33張牀，很多人等着入院做手術，所以只能請大家諒解，去做自費的門診檢查。

為什麼要研究結直腸癌肝轉移？

我們最早什麼癌種都治，胃腸、肝膽、乳腺手術都能做。大概2002年我開始主要做結直腸肝轉移手術，當時國外的研究數據顯示：腸癌肝轉移，只要肝上的轉移灶數量不是特別多，手術後有部分病人是可以治癒的，剩下的病人即便不能治癒也能延長生存期。那個時候國內的理念是一旦肝轉移，這個病人就不可治癒了，只能做做姑息性治療。

做了幾年，我們積累了一些經驗和數據之後，2005年我去全國的學術會議上講腸癌肝轉移手術，很多內科主任聽完説你們這就是瞎治，患者腫瘤都擴散了，還折騰什麼，多花了錢，承受了很大痛苦，最後還是治不好。

經過了10年左右的國內外醫學中心數據的不斷積累，我們最早一批肝轉移手術後，有的患者已經活過了10年，到了2016年基本沒有人公開説我們瞎治了，大家基本都認可：做腸癌肝轉移手術，患者可以有生存獲益甚至可以治癒。

美國腸肝轉移治療水平是不是比咱們高很多？

其實不是，美國的醫療資源也存在分佈不平衡的問題，他們的好醫院治療腸癌肝轉移很專業，比如紀念斯隆凱特林（MSKCC），約翰霍普金斯（JHH）確實水平很高，有近一半的腸癌肝轉移患者通過手術、放化療、靶向免疫、介入等各種治療獲得很好的生存期。

但也有很多基層醫院多學科會診裏沒肝膽外科專家，有很多本來可以手術的患者沒有去，一個最新的統計數據（加州16832例患者），他們的結直腸癌肝轉移的手術率只有10%，平均水平跟頂尖水平也是有不小差距的。

由於腸鏡檢查不普及，中國結直腸癌發現得普遍更晚，有一小半腸癌確診時就有肝轉移，每年大概新發18萬左右的腸癌肝轉移患者。有多少腸癌肝轉移患者做了手術呢，比例恐怕不到10%。

那實際有多少肝轉移的患者可以做手術？

不同癌種差別非常大，比如胰腺癌肝轉移，就算手術切乾淨了，也會迅速復發，術後很難活過1年，這樣的手術即便技術上能切除，我們也不做。

腸癌本身惡性不是太強，如果肝上就一個轉移灶，切除或者消融掉之後，有一小半人就治癒了，有的專家甚至想把單發肝轉移從晚期腫瘤裏踢出去。

肝上如果有多個轉移灶的話，要看看切完之後肝的剩餘體積，一般人切掉70%的肝還能正常生活，過段時間肝還能再長，恢復到原來的一大半體積。

從我們科近5年的數據看，有20%腸癌肝轉移的患者是可以直接手術的，這部分患者的5年生存率可以到42%；剩下80%患者經過化療+靶向治療後有40%（也就是總數32%）左右的患者可以做手術，這部分患者5年生存率32%。

我們科腸癌多發肝轉移的患者，術後10年無復發的大概20%，這個數據跟美國紀念斯隆凱特林是一樣的。

粗略算下來，我們國家每年有30%，也就是6萬左右的結直腸癌肝轉移的患者本來有機會做手術而實際沒有做。這部分病人如果在高水平的醫院，通過一段時間的治療後切除轉移灶，運氣好能治癒，其餘也能延長生存期。但由於治療理念的問題，經濟的問題，個人認知的問題，失去這個機會，是非常可惜的。

我看大醫院都有肝膽外科，切肝沒什麼難的吧

大多數醫院肝膽外科主要還是治肝癌，腸癌肝轉移的手術跟原發性肝癌不太一樣，又小又多，手術中有些小病灶容易找不到。

很多患者術後迅速復發，可能是因為術中有些病灶漏切了。我們在手術過程中要用超聲探頭在肝上反覆掃描病灶，後來我們又加上了術中超聲造影，對照着術前普美顯核磁結果反覆找，手術的成功率跟工作的細緻程度密切相關。

腸癌肝轉移的治療不是光做手術，我們一站式提供各種治療手段：會幫患者聯繫胃腸外科來做腸手術，會找超聲科來做超聲造影定位病灶和消融，找介入科來做肝動脈灌注/栓塞，聯繫放療科去放療。

比如一個患者肝中央有一個3cm的病灶，直接手術也可以，但要切掉半個肝，一旦復發，肝體積再次手術可能就不夠了；直接去消融可能做不乾淨；我們會安排他先去化療幾次，等病灶縮小2cm左右，這個時候消融的把握性跟手術基本一樣了，再去做消融。不開刀，一樣可以有好的效果，關鍵需要精細的個性化管理。

消融就是用一根消融針穿到腫瘤病灶中心，然後用高温或低温或電流把腫瘤細胞殺死。

我聽了半天，一大半人你們還是治不好？

目前晚期腫瘤治療是個概率問題，水平高的醫院成功概率會大一些。規範治療很重要，患者的腫瘤性質更重要。有的年輕患者，很信任我們，一直跟着我們治療，身體基礎也不錯，但是做完手術就復發，耐藥也很快，我們想了各種辦法，還是改變不了結局。

但是那些腫瘤惡性不那麼強的患者，規範治療可以改變命運，前幾天有個年輕女患者來複查，她是腸癌多發肝轉移，剛確診時孩子才8個月。一開始腫瘤很大，殘肝體積不足。先進行化療+靶向，效果不錯，腫瘤縮小後做了手術，術後一直挺好的，孩子已經三歲多了，跟她聊一聊我也特別高興。

這些患者給點陽光就燦爛，他們的腫瘤相對容易治療，我們業內的話叫腫瘤生物學行為好。

有次我去參加一個學術會，某東北醫院講一個病例，多發肝轉移患者，通過化療加靶向活了四年多，我當時忍不住想説：腫瘤性質這麼好的患者，完全有機會通過手術治癒。

多説一句，基因狀態只是腫瘤生物學行為的一個維度，兩個有相同基因突變的患者，對治療的反應可能也會不一樣。

你們科的公眾號質量挺高的，但受眾面太窄，怎麼不寫寫敍事病例？

我們科每週二早上六點多開讀書會，醫生們會輪流把細分領域的幾篇最新文獻做一個綜述，大家一起學習，瞭解專業最新的進展。講完了之後，順便把內容整理成公眾號推文發一下，並不費什麼勁。

人的精力都是有限的，我們科的人平均每天都工作12小時以上，你在公眾號或者其他宣傳渠道上多投入一些，那其他方面的工作就會少一些。

患者滿意度也是一個道理，它往往是一個綜合性的考慮，很多縣醫院的醫生，他多關注和關心患者需求，也可以讓患者和家屬很滿意。

但你太在意患者滿意度，你的工作就不得不向這方面傾斜，業務鑽研方面的時間和精力就要少一點。我們追求的目標主要還是患者的OS（生存時間）。作為領域內領先的醫院和科室，我覺得應該把絕大多數的精力放到用最新的技術去改善患者的生存期上，這個工作更需要和值得我們去做。

患者真的住進來，接受了我們的治療，他們能看到我們的工作和專業方面的努力，也慢慢能多一些理解。

最後

那天晚上還聊了他們最近要發的論文，最新的各種數據，手術的各種進展，很多我也沒聽懂。每次我想説點啥，説不了幾句就被打斷了，另外三位媒體大佬也沒什麼機會説話，但都覺得不虛此行，聽一個人滔滔不絕地講自己聽不懂的領域也挺有意思。

越是大城市，越是好醫院，看病越難。掛號一星期，排隊四小時，看病幾分鐘。有時專家給你開一堆檢查，三句話就把你打發出來。

但是在這種情況下，很多疑難雜症就被治好了。很多患者如果有親戚朋友得了病，他們還是會推薦去自己就診過的醫院。

我當然不支持醫生冷漠地面對患者，患者又不是流水線上的產品，但很多怪現象並非偶然，而是在現有優質醫療資源嚴重不足的情況下，醫患雙方充分權衡利弊後達成的一種妥協和平衡。

在這個背景下，會提前學習，能把自己的病情迅速描述清楚的患者，會有更高的就醫效率。

那些能夠體會到醫生難處的患者，也容易在就醫過程中保持更好的心態。

醫患的相互理解和信任，本身也是一味藥吧。

特別提示：本文中的治療方案、相關數據是閒聊中聽來的，未經交叉驗證，均不作為臨牀指導依據

作者：小韓，腫瘤患者家屬，熊貓和朋友們患者互助組織發起人