肺炎20價結合疫苗橫空出世，那13價結合疫苗還有戲麼？_風聞
疫苗与科学-疫苗与科学官方账号-2021-06-16 13:14
收入於話題#肺炎疫苗
寶寶是感染肺炎球菌的高風險人羣，而且隨着肺炎球菌的普遍耐藥，寶寶感染的後果也變得更加嚴重。
世界衞生組織在2019版肺炎疫苗立場文件中估計：嬰幼兒的肺炎球菌攜帶率為27%～84%，不發達國家更高；2015年全球肺炎球菌致死≤5歲兒童近30萬人，佔全部兒童死因的5%。
肺炎球菌感染死亡佔總死亡兒童比例5%，看上去不高，實際已經非常嚴重。世界衞生組織統計2017年全球5歲以下兒童死因，排第一位的急性呼吸道感染佔15%，肺炎球菌感染至少佔其中的1/3。
肺炎球菌示意圖
所以，世界衞生組織把預防肺炎球菌感染的肺炎疫苗，作為寶寶最需要優先接種的疫苗，推薦各國納入免費接種，目前推薦的主要是肺炎13價結合疫苗（13價，結合，這兩個詞稍後解釋），該疫苗在我國暫時屬於自費疫苗。
2021年6月9日，美國FDA批准輝瑞的肺炎20價結合疫苗上市。這是世界上首款針對肺炎球菌的20價結合疫苗，也是目前預防面最廣的肺炎結合疫苗，暫時只接種≥18歲人羣。
這款新疫苗的英文商品名是：Prevnar 20，如果將來進入中國，不意外的話會按慣例翻譯為【沛兒20】，因為之前有Prevenar（沛兒），Prevenar 13（沛兒13）。陶醫生還發現一個細節，以前的英文商品名裏有2個e，現在的商品名少了v後的那個e，不知道背後有何故事？瞭解的網友可以告訴我，萬分感謝。
美國FDA批准Prevnar 20 http://t.cn/A6Vm2So5
肺炎20價結合疫苗上市，意味着肺炎結合疫苗種類從3種增加到4種（7價、10價、13價和20價），而肺炎多糖疫苗只有23價多糖疫苗，後者的多價優勢幾乎喪失殆盡。
現役肺炎結合疫苗家族，除了Prevnar 20，另有三款產品分別是：2010年上市的美國輝瑞13價結合疫苗（沛兒13），2020年上市的中國沃森13價結合疫苗（沃安欣13），2009年上市的比利時史克10價結合疫苗（Synflorix）。還有一位先驅產品是2000年上市的輝瑞7價結合疫苗（沛兒），於2015年左右退出市場，被自家的13價結合疫苗替代。
Prevnar 20上市之前的肺炎結合疫苗一覽
肺炎球菌疫苗有兩條技術路線，多糖疫苗和多糖結合蛋白疫苗（簡稱結合疫苗）。
所謂多糖，就是肺炎球菌表面一種可以做疫苗的成分。多糖結合蛋白，是指利用生物技術，將多糖與特定蛋白結合的產物。多糖是天然的，多糖結合蛋白是人工合成的，之所以要人工合成，就是為了彌補多糖成分免疫效果不夠好的缺陷。
多糖疫苗對2歲以下兒童幾乎無效，甚至可能還會抑制人體對肺炎球菌的免疫應答，所以多糖疫苗只用於≥2歲人羣，通常是體弱多病者和老年人。多糖疫苗一般認為只刺激人體免疫系統的B細胞，僅僅產生抗體，但沒有免疫記憶，所以效果只能維持3～5年。
結合疫苗可以用於任何年齡人羣，且一般認為其同時有抗體和免疫記憶，效果比多糖疫苗持久得多。目前，嬰幼兒預防肺炎球菌感染，就是靠肺炎13價結合疫苗。
結合疫苗替代多糖疫苗，是肺炎疫苗的大勢所趨。
（沃安欣13，2020年上市）
中國康泰的肺炎13價結合疫苗，已經結束了Ⅲ期臨牀試驗，今年很可能獲批上市，將成為全球第三個13價結合疫苗。
中國智飛的肺炎15價結合疫苗，於2020年4月註冊開展Ⅲ期臨牀試驗，預計2026年結束。
肺炎N價結合疫苗裏的N價，是指能預防的肺炎球菌型別。
自然界裏，某種微生物有不同的型別很常見。比如導致宮頸癌的人類乳頭瘤病毒，就已經發現有200多個型別，目前的疫苗針對其中最致病的2個、4個和9個型別，就是我們熟知的宮頸癌2價、4價和9價疫苗。
細菌的型別，相對病毒而言要少一些。腦膜炎球菌有12個型別，目前疫苗最多預防5個型別。肺炎球菌有超過90個型別，23價多糖疫苗就是預防其中的23個型別，結合疫苗有7價、10價、13價和20價，也就是最多預防其中的20個型別。
這次上市的Prevnar 20，其保護比例理論上肯定會高於13價結合疫苗，但具體能提高多少，取決於各地致病肺炎球菌的型別構成比。
2011年，復旦大學發表了一篇我國5歲以下兒童肺炎球菌疾病負擔的系統綜述（http://t.cn/A6whZsUe）。其中有4項研究涉及肺炎、腦膜炎、菌血症患兒的痰液、膿液、腦脊液、胸水和呼吸道沖洗液等5種標本，一共有921份標本分離到肺炎球菌並確定了型別。
用上述標本中肺炎球菌不同型別的比例，與疫苗覆蓋的型別進行比對，就可以推算不同疫苗的型別覆蓋率：覆蓋率越高，保護越全面。結果見下表：
目前，美國CDC的疫苗價格清單裏，還沒有納入Prevnar 20。作為對照，Prevnar 13的CDC採購價為150.8美元/劑，摺合人民幣965元。
我個人認為，Prevnar 20很可能比13價結合疫苗貴1/3以上，在美國或許還有性價比，但以中國嬰幼兒的肺炎球菌型別構成比來看，肯定沒什麼性價比。
目前，中國市場上的肺炎13價結合疫苗有輝瑞的沛兒13和沃森的沃安欣13，之前我對其技術細節進行過詳細比較，推薦大家首選沃安欣13。理由有三個：
第一，沃安欣13更適合中國兒童。
針對中國最常見的19F型肺炎球菌（佔比近50%），沃安欣13的抗體優於沛兒13，針對不太常見的6B型（佔比6.3%），沃安欣13的抗體略遜於沛兒13，綜合看還是沃安欣13更好些。
第二，沃安欣13的接種程序更加靈活。
2月齡～5歲，沃安欣13都提供了適齡的接種程序，對於接種沛兒13過程中漏種者也可以進行補種。沛兒13則只能接種到15月齡，且接種程序只有一種可選，使用時受到更多限制。
通常而言，國產疫苗的價格是同品類進口的疫苗一半，但沃安欣13打破了這個潛規則，其價格接近與沛兒13，比後者便宜100元左右。
從肺炎球菌型別覆蓋率來看，20價疫苗比13價疫苗多覆蓋7個型別，看上去多了54%，然而兩者在中國真實世界裏的覆蓋率卻沒有實質性區別，所以要理性看待更多價疫苗。如果價格持平，那麼選擇更多價疫苗是合理的，如果價格高很多，那選更多價疫苗就不見得是最優選擇了。宮頸癌疫苗也有類似情況。
目前來看，肺炎13價結合疫苗是嬰幼兒預防肺炎球菌感染的主力部隊，更多價結合疫苗似乎不太有必要。
當然，從全局來看，隨着疫苗的廣泛使用，病原微生物在生存壓力下會改變致病型別的構成比，人類遲早被逼使用更多價疫苗。