多地疫苗有效性報道相互矛盾，到底信誰？_風聞
返朴-返朴官方账号-关注返朴（ID：fanpu2019）,阅读更多！2021-06-25 08:56
撰文 | 生物狗Y博
01 明白個案的侷限性
首先，看到媒體報道有誰接種疫苗後感染，甚至死亡時，我們要明白，用個案去推斷疫苗有效性，是有很大侷限性的。
之前自媒體上瘋傳一位80多歲高齡的醫生接種完輝瑞疫苗在印度感染新冠去世，一些大V激動得好像發現了新大陸，以為找到了疫苗無效的鐵證。
看到這種抓到一個接種疫苗後感染的事例當天大新聞時，我心裏的第一個反應是好笑。為啥？因為疫苗的有效率本來就不是100%。接種疫苗後感染在臨牀試驗裏就有發生，又不是從未發生過，當作聞所未聞的爆炸性消息，只能説是少見多怪。輝瑞/BioNTech疫苗三期臨牀試驗的疫苗組裏，有8個人在完成全部兩針接種後仍然感染了新冠病毒。要找接種完感染的案例，何必跑那麼遠去印度？既然臨牀試驗裏也有接種後感染的案例，為什麼我們卻説這些臨牀試驗驗證了疫苗有效呢？因為從比例上來説，相對於未接種疫苗的安慰劑組，臨牀試驗裏的疫苗組感染病例要少很多，也就是説接種疫苗後感染風險大幅下降。
注意，風險大幅下降，不是説下降到零。所以接種疫苗後發生感染並非不可能，也無法單獨用來説明疫苗無效。我們要看的是，在羣體中，相比沒接種的，接種後感染的情況是不是少了。另外要注意的是，一個接種後感染的病例是個案，你找出幾千個，也仍然是個案——幾千個個案。這可能會讓人費解：有一例感染，那算是偶發個案，怎麼幾千個還能是個案？
這是因為，疫苗的有效性都是已接種人羣與未接種人羣在同等環境比，相對降低了多少感染風險。光有幾千例感染，沒有對應的基數，我們不知道感染率是多少；沒有未接種人羣裏的病例數、感染率，我們看不出相對風險是不變，還是仍有下降。例如，今年4月15日美國CDC公佈，全美完成兩針疫苗接種後再次感染的人數大約為5800人。消息一出，便有人評論説“接種疫苗後仍有幾千感染，疫苗有效性成疑”。但這些人沒有考慮到，5800多例感染對應的是當時7700萬的完全接種人數，所佔比例僅為0.0075%。在CDC公佈這一數據時，美國每天新增病例數6-7萬人，接種疫苗後感染新冠病毒的案例佔比極低，恰恰説明疫苗具有非常好的保護作用。同樣的道理也可以用在疫苗安全性上。之前有港媒報道某滅活疫苗在香港開展接種後死亡幾十人，文風暗示是疫苗造成。但對於這些死亡案例，我們要考慮是否有其它因素導致死亡。因為接種了疫苗不代表百毒不侵、長生不老，不是説接種了疫苗，就不會發生心梗、中風等等各種疾病。除了考慮每個死亡病例的具體情況，另外很重要的一點，就是看看死亡率是否對比自然背景——也就是如果未接種疫苗的基準線，有顯著提高。實際上香港報道的這些病例大部分都是有基礎疾病的老年人，若以死亡率考慮，接種疫苗的人羣也未出現異常升高。所以説，無論是疫苗有效性還是安全性，走出個案的侷限，才能讓我們看清真相。
02 理解真實世界的複雜性
既然不能侷限於各類個案來評判疫苗的有效性，那我們能否通過真實世界裏的感染率變化來迅速判斷疫苗的有效性呢？很遺憾，也沒那麼簡單，畢竟這個世界很複雜，要從真實世界裏歸納分析疫苗的有效性並非易事。
一些真實世界感染率與疫苗接種率的關聯變化，還常被一些人“各取所需”，提供各種互相矛盾的信息，看待這些“分析”就更需謹慎。比如之前有人比較了不同國家新冠感染的變化，“發現”智利、阿聯酋等國家雖然也有很高的疫苗接種率，但不同於英國、以色列，疫情似乎並無緩和，由此得出結論説這是因為智利、阿聯酋用的疫苗“低效”或“無效”。
如果疫苗有效，疫苗打多了，感染病例應該下降，反之，如果疫情不緩和，問題自然是在疫苗有效性上。這個邏輯似乎很清晰靠譜，可卻忽略了在現實世界裏，疫情是會受多種因素影響的，不是隻和疫苗的接種率、有效性相關。
有效性高的疫苗自然對遏制疫情會更高效，但無論多有效的疫苗，“起效”是有延遲的。
“延遲”有兩個方面。一是疫苗接種率要到一定程度才能對整體疫情有影響；另一方面，疫苗給接種人帶來免疫保護本身是要時間的。從科學上來説，疫苗帶來的免疫保護要到完成接種後的兩週才能形成。對於兩針的疫苗，如果注射的間隔時間是4周，那麼疫苗起到全部保護作用需要6周時間——兩針間隔的4周加上之後免疫保護形成需要的兩週。這意味着哪怕大規模接種了，疫苗的效果很可能仍要幾周甚至一個多月後才會展現。
除了疫苗起效的延遲性外，真實世界裏的其它因素也會對疫情造成影響。我們可以看英國自2020年底的疫情變化：在去年12月2號批准輝瑞/BioNTech疫苗上市後，英國的新冠感染病例爆炸式增長。根據之前介紹的疫苗起效的延遲性，這很好理解，畢竟接種後個人形成免疫保護和整體接種率提高都需要時間。
但英國疫情在1月初就到了拐點，直線下降。疫苗上市一個月就能帶來這麼大的改變嗎？去查英國的疫苗接種率會發現，到1月底也只有不到15%的人接種了至少一針。哪怕是“神效”疫苗，也沒法解釋英國感染病例的斷崖式下降。
答案是：英國採取的其它防疫措施在今年初開始見效。自2020年11月發現了傳播力超強的阿爾法突變株B1.1.7後，英國執行了嚴格的“封城”，增加社交距離。
當然，一個人從接觸到感染再到確診是有周期的，所以“封城”措施起效也會有延遲。這也是為什麼明明已經採取了措施，12月英國的病例仍然飛漲。可進入2021年後，這些措施的效果開始顯現，新增病例數量進入下降期。現在英國的疫苗接種率穩定在較高水平，則保證了疫情不出現大的反覆。
英國這個例子就顯示了在現實世界中，疫情會受到多種因素影響，而非只取決於疫苗的接種率與有效性。
回到之前引發討論後被刪除討論的智利、阿聯酋等國的疫情。智利緊鄰着疫情大爆發的巴西，阿聯酋極度依賴外來勞工，兩個國家都面對着巨大的輸入感染壓力。
考慮到這種種因素，智利、阿聯酋等國在取得了不錯的接種率時，疫情仍未明顯緩解，並不能簡單歸罪於“疫苗不好”。
為排除現實世界裏的“雜音”，探討疫苗的實際效果，需要收集大量完成接種的人羣數據，然後為之“配”上其它情況類似但未接種疫苗的“對照人羣”。比較這兩個人羣的感染率差異，才能得出“有效性”數據。這種真實有效性既不是一個藥企高管跑出來宣稱“緊急授權幾十萬人無一人感染”能代表的，也不是隨便看一眼新增病例數就能説對的。當然如果要説誤解現實世界複雜性帶來的危害，大概還是前者更大，但遺憾的是我們選擇刪除的卻只是後者。
03 關注疫苗有效性的多樣性
分析疫苗的真實有效性時，除了要排除“苗外因素”，我們還要考慮到疫苗有效性本身也具多樣性。臨牀試驗裏的有效性是指什麼？mRNA疫苗的95%有效性、滅活疫苗50%與78%的有效性，都是指減少以輕症為主的新冠疾病風險程度。而且還是針對試驗地當時流行的病毒株。這意味着應用到真實世界，疫苗有效性本身會有兩個層面上的多樣性：一是針對不同症狀的新冠感染，二是針對不同突變株。即便是同一款疫苗，在這兩個層面上也可能會有多種不同有效性，未必與之前在臨牀試驗中確認的有效性數據一致。比如島國塞舌爾，通過接種中國滅活疫苗與阿斯利康/牛津大學疫苗，完成了全國60%人口的接種，但最近卻突然爆發了疫情。注意這與智利、阿聯酋的疫情沒有很快緩和不同，塞舌爾是完成了高比例接種後出現新疫情。這時候我們需要看看當地是否出現了很多突破性感染，即完成接種後仍發生感染的病例。目前看來，塞舌爾疫情中確實有不少突破性病例的貢獻，在5月的第一週，37%的感染病例是完成了疫苗接種的人。一方面，我們需要與未接種的人羣比比，看看疫苗是否仍然降低了感染風險。另一方面，我們也需要對這些突破性感染做更詳細的病毒基因型鑑定，確認是否是一些新湧現的突變株導致了突破性感染，疫苗是否對一些突變株的保護有下降。除了研究突變是否降低實踐中疫苗的有效性，也要關注在總體感染數外，對於不同程度的疾病，疫苗的作用如何。塞舌爾雖然有很多突破性感染，但疫苗對重症是否仍有保護？根據當地的數據，需要住院治療的感染病例中，20%是接種完疫苗的，相比總感染中的突破性感染比例是更低的，可以佐證疫苗對重症的保護作用仍在。當地衞生官員稱住院的疫苗接種者不是最嚴重的，沒有發現有生命危險，如果能有更詳盡的數據，應能幫我們確認疫苗防護重症的作用。有越來越多的線索顯示，接種疫苗後（包括多種疫苗），即便出現突破性感染，大部分都會是無症狀或輕症，這説明疫苗對重症的防護仍然非常到位。大規模的統計會提供給我們更多信息。當看到這些突破性感染新聞感到恐慌時，不如先冷靜分析一下，除了絕對的阻止感染，疫苗是否仍在發揮其它層面上的有效性。這對於最近廣東因δ病毒株（B1.617.2）引發的疫情也適用。
目前δ病毒株也佔了英國新增感染的絕大多數。根據英國的研究，接種兩劑輝瑞/BioNTech或阿斯利康疫苗，也就是完成全部接種後，對δ病毒株的疫苗有效性並未下降，分別達到了88%與60%。但若只接種一針，那麼有效性只有33%，相比於第一劑作用於α突變株（無免疫逃逸，與原始病毒株疫苗保護作用類似）的50%有效性，有明顯下降。
對應來看，在廣東，我們也看到一些接種了第一針滅活疫苗的人出現突破性感染，同時當地疫情仍以無症狀、輕症為主，與英國的研究觀察有類似之處。由於我們的整體疫情控制比較好，病例數少，很難做有效的統計分析，但我們完全可以借鑑國外一些比較好的研究，沒必要把δ突變株的危險性或特殊性誇大到聞之色變的境地。當然，不同國家使用疫苗的不同也要考慮在內，值得研究各疫苗之間潛在的差異。一些人把各種不同疫苗的結果無限統一化，卻不提供足夠的科學依據，也是非常錯誤的。
04 注重有效性評價的完整性
疫苗有效性的矛盾報道有時也來自於有效性評價的不完整，往往是僅僅採用了局部數據，或採用的分析方法有失偏頗。比如被廣泛轉載的巴西小鎮Serrana接種滅活疫苗後死亡率大幅下降的新聞。這條消息的來源是《華爾街日報》，國內討論時很多都只談到了當地疫情好轉，死亡率大幅降低，滅活疫苗神效，卻忽略了諸多重要的背景信息。Serrana的疫苗接種是試驗性質的，研究代號為Projeto S。既為試驗，就有單一的目標，Projeto S的目的是希望弄清楚一個有效性相對較低的疫苗（採用的滅活疫苗有效性為51%左右），若大規模接種，是否仍能達到較好的羣體保護效果，以及在大部分人完成接種後，少數未接種人是否能被保護。需要注意Serrana小鎮的疫情在今年1月達到頂峯，2月3月開始下降，4月感染率、重症率都下降更快。但小鎮95%的成年居民完成第一針接種是在4月11日，完成兩針接種在4月底。考慮到疫苗起效還需要時間，我們很難把疫情好轉全部歸功於疫苗。即便疫苗在其中起了作用，也仍在早期，整個試驗本身是為了觀察長期的羣體保護作用，還要跟蹤更長時間才能下結論。
此外，Serrana的大部分居民要到周邊城市工作，這項研究也要看接種完疫苗的人，如果經常往接種率低的地方跑，是否還能得到足夠的保護。根據這些背景資料，不難發現，巴西小鎮Serrana的研究才剛起步，尚不是大談結果的時候。當我們的媒體報道把這些重要背景信息通通忽略時，所謂的疫苗“神效”自然會顯得異常突兀，也缺乏準確性。
最近某國產疫苗的高管在面對記者提問時説自家的疫苗在實用中顯示有效，比臨牀試驗裏的數據重要。該言論毫無專業性，還忽略了很多科學現實。如之前所言，跑出臨牀試驗後要計算疫苗有效性會受到很多因素影響，不見得更準確。如離開了臨牀試驗的雙盲，現實中接種疫苗的人可能認為自己受保護不會得病，感染了也不做檢測，導致突破病例的低估。所以在大規模使用一個新藥前，通過完善的臨牀試驗驗證藥物安全有效是非常必要的。作為從業人員，對疫苗有效性評估如此不專業，實在讓人遺憾。這類言論會減大大少——而不是增加——該疫苗的公信力。當然，一些媒體對於此類不專業、不科學的言論不假思索地照搬照抄，放棄了必要的核查監督職責，也是一種遺憾。總之，如果我們片面看重個案，忽略疫苗有效性的多樣性、真實世界的複雜性，隨意選擇自己想看到的一面，自然會引來各種互相矛盾的結論。但倘若我們能尊重科學，尊重事實，全面理性分析，疫苗有效性就不再是個複雜矛盾的問題了。
本文經授權轉載自微信公眾號“一個生物狗的科普小園”，內容有修改。