消除瘧疾，中國是怎麼做到的？_風聞

　　一個國家如何消滅一種古老的傳染病？

　　撰文 | 朱雪琦

　　**編者按：**6月30日，世界衞生組織宣佈，中國正式獲得消除瘧疾認證。從解放前的每年3000萬人感染瘧疾，到如今的零新增瘧疾本土病例，中國是如何做到的？本文首發於2020年9月，試圖回答這個問題。

　　中國疾病預防控制中心寄生蟲病預防控制所坐落在上海瑞金二路207號。3月過後，所裏很忙，受新冠疫情影響，原本定於去年年底前完成的“零瘧疾” 確認工作，現在要加班加點才能完成。

　　6月3日，在寄生蟲病預防控制所見到前所長湯林華教授時，對雲南省的消除瘧疾終審評估正在進行中。雲南曾經是中國瘧疾流行最為嚴重的地區，被認為是“瘴疫之區”。兩天後的6月5日，雲南省通過了國家消除瘧疾終審評估，連續4年無本土感染瘧疾病例，實現了消除瘧疾目標。

　　去年7月26日，國家衞健委公示，最後的三個省份雲南、湖南和遼寧的終審評估，都達到了消除瘧疾的目標。“接下來就是完成國家消除瘧疾報告，提交給世界衞生組織。”湯林華説。

　　根據世衞組織相關規定，一個國家或地區至少連續三年確認無本土瘧疾病例時，才可向世衞組織申請“無瘧疾”認證。

　　2010 年，原衞生部、國家發展改革委、教育部等 13 個部門聯合印發了《中國消除瘧疾行動計劃（2010-2020 年）》，提出到 2020 年消除瘧疾的目標。現在看來，這個目標能夠按時完成，中國即將成為“無瘧疾”認證國家。

　　湯林華教授（左二）正在參與國家對省級消除瘧疾終審評估工作/受訪者供圖

　　“寄研所”

　　湯林華1949年10月出生在上海，當時，上海也是瘧疾的流行區，瘧疾是常見的傳染病。湯林華在7歲的時候感染了間日瘧，這種瘧疾隔一天發作一次，發冷發熱，冷的時候直打寒戰，熱的時候大汗淋漓。

　　因為自己的患病經歷，從事瘧疾防治工作成了湯林華的初心。高中畢業後，湯林華到黑龍江生產建設兵團九團衞生隊當防疫員，早期在基層做疾病預防和控制的經歷，使他掌握了流行病學一些基本知識和方法。

　　1978年恢復高考，28歲的湯林華被哈爾濱醫科大學公共衞生專業錄取。1983年，湯林華畢業時，趕上了中國預防醫學中心的成立，他被分配到中國預防醫學中心下屬的寄生蟲病研究所工作。

　　“當時條件很艱苦，所裏只有一棟樓，一個流行病室有29個人在一起工作。”湯林華清楚地記得，他剛到所裏時，只領到了一張小課桌，放在側房門的後面，就算是辦公桌了。

　　當時流行病室的主任劉吟龍教授是個嚴謹的科學工作者，要求湯林華打好基礎，練好基本功。剛到所裏第一個月，湯林華的工作就是養蚊子、看血片，因為蚊子是傳播瘧疾的媒介。

　　解放前就參與瘧疾防治工作的劉吟龍教授告訴湯林華，解放前中國每年有不少於3000萬的瘧疾病例，到了80年代初，瘧疾病例每年仍有300多萬。“我當時就感到，300萬病例，這是老一輩的科學家交到我們手上的任務。”湯林華告訴“醫學界”。

　　湯林華教授/受訪者供圖

　　湯林華到所裏工作的第二年，1984年，根據外交部的文件要求，要在重點醫學院校選拔一批具備條件的人，到世界衞生組織工作。湯林華到西安參加考試，700多個候選人裏，最後留下15個人，他是其中一個。

　　雖然後來因為複雜的原因，到世衞工作未能成行，但他由此進入了世衞的預備職員和專家庫，他和寄研所後來與世衞建立和拓展了密切的關係。2002年，湯林華擔任世衞瘧疾、血吸蟲病與絲蟲病合作中心主任。

　　“我們這一代人趕上了改革開放，國門越開越大，國際合作也越來越多，寄研所承擔了更重要的國際角色，在一些寄生蟲病防治的重大問題上，有了話語權，這是和前一代瘧疾專家不一樣的地方。”湯林華感慨。

　　正是因為開放的國門，1985年，湯林華獲得到泰國瑪希敦大學的熱帶醫學院進修兩年的機會。這所醫學院的熱帶醫學和瘧疾學國際知名，湯林華讀研究生的階段，主要研究中國抗瘧藥物青蒿素和咯萘啶。他成為了中泰建交後的第一個留學醫學生，後來還獲得了泰國優秀畢業生金質獎。

　　因為這樣的高起點，“我沒有轉行的餘地了。”湯林華笑着説，“我就下了決心，一輩子就做瘧疾防治這件事，把它做好。”

　　湯林華（左一）上個世紀90年代在雲南景洪愛尼族村寨開展瘧疾防治工作

　　1987年從泰國回國，湯林華很快獲得了提拔。1988年，他被提拔為流行病室副主任，1990年成為寄研所副所長，2001年國家衞生體制改革，面向全國公開招聘，他又成為了寄生蟲病預防控制所的第一任所長。

　　也是從泰國回來後，湯林華正式開始了瘧疾防控的科學研究。

　　1988年，拿着5000元的課題種子基金，湯林華和兩位年輕同事選擇到黃淮平原惡性瘧流行區考察，研究從河南信陽到大別山區六安、再到江蘇裏下河流域，這個狹長地帶還殘存瘧疾的原因。研究團隊實地調查了兩個月，在對黃淮平原4個縣進行流行病學調研後，採用了當時國內還很少使用的logistic多元迴歸模型的分析方式，找到了當地殘存瘧疾病例和傳播瘧疾按蚊滋生土壤等6個因素的密切關係。

　　這項研究後來為蘇魯豫皖鄂五省聯防消除惡性瘧提供了指導意見，也讓湯林華意識到，“科學研究應該和國家的經濟、社會發展結合起來。國家急需解決什麼問題，我們就研究什麼問題。研究問題，也要解決問題。”

　　從3000萬到0

　　瘧疾是一種國家急需消滅的急性傳染病，曾經，瘧疾陰影籠罩下的中國，人們“談瘧色變”。

　　瘧疾在中國流行的歷史很長，但一直缺乏系統的統計資料。解放前，據不完全的流行病學調查和估算，每年不少於3000萬人感染瘧疾。“3000萬是一個估算數字，也獲得了學界的認可。在3000萬的發病病例中，死亡約30萬，死亡率約為1%。”湯林華介紹。

　　1954年，在政府部門的重視之下，在全國開展了瘧疾試點研究和調查，根據不完全統計，當年有697萬人感染瘧疾，佔25種傳染病發病總數的61.8%。而專家們推斷的實際數字則至少是697萬的近一倍之多。瘧疾作為一種法定乙類傳染病，嚴重性不言而喻。

　　1956年成為了我國瘧疾防治歷史上的重要一年。中央政府在《1956年-1967年全國農業發展綱要》的第四條，明確將瘧疾列為限期消滅的5種寄生蟲病之一。限期消滅一些重大危害人民健康的疾病成為了一項重要的政治任務，寫入了國家的發展規劃。

　　1956年天津印製的消除瘧疾海報，標題是“定期消滅瘧疾”。/圖片來自美國國家醫學圖書館

　　但是“消滅”只是那個特殊年代的宣傳鼓動用詞，並不是一個嚴謹的科學術語。“當時還提出了消滅血吸蟲病，但是並未具備任何消滅血吸蟲病的條件。後來，學界也認識到，不管是血吸蟲病還是瘧疾，是消除，不是消滅，因為消滅是一種全球概念，我們只能以地域概念來消除一種傳染病。”

　　此後20年間，在前期調查和重點防治的基礎上，全國範圍內逐步開展了有計劃的瘧疾全面防治工作。1964年，中國製定了《瘧疾防治技術方案》，開始用系統的科學方法控制這一急性傳染病。

　　據湯林華介紹，因為自然災害、社會動亂，以及國家經濟困難、防治經費短缺、沒有一個很好的初級衞生保健系統等原因，瘧疾防治措施中斷，疫情反覆。60年代初和70年代初，黃淮海平原和江漢平原等地區暴發了兩次間日瘧大流行，病例數最高達到2700多萬。

　　“這是個深刻的教訓，沒有持久的防控措施、聯防聯控機制，沒有科學研究結合防治實踐，哪怕當下控制的比較好，也會反彈。”湯林華説，正是因為這些教訓，後來形成了一系列的中國瘧疾防治經驗——包括“因地制宜、分類指導、突出重點、反覆鬥爭”的策略，聯防聯控的機制，“兩全、兩服”的預防措施，“一防、三治、壓高峯”的防治措施。

　　80年代初期，瘧疾病例還剩下300萬。“這是一個明確的數字，因為當時全國性的調查和統計數據交到我手裏的時候，就是300萬的病例。我們這代要做的，就是從300萬到0。”湯林華説。

　　自上世紀80年代中期以來，瘧疾病例以每年20%-30%的速度遞減。本世紀初，正式報告病例是15萬多。“但是為了申請全球基金項目，我們進行了認真的調查研究，加上漏報病例估算，其實還剩下65萬病例。”

　　國家政策的制定基於疾病的流行病學特徵和疾病控制的進程。2007年，國家衞生部門評估整個流行態勢，全國只有1.2萬左右的瘧疾病例，發病率低於1/10000，已經達到了啓動消除瘧疾的門檻，應該從控制轉向消除。

　　2010年10月，原衞生部牽頭13個部委聯合下發《消除瘧疾行動計劃（2010-2020年）》，提出消除瘧疾的國家規劃，這是我國瘧疾防控歷史上另一個重要的轉折點。

　　科學和國家組織的力量

　　中國在短短幾十年間將瘧疾病例從上世紀40年代的3000萬例降至0，是公共衞生領域的突出成就。

　　2010年5月，13個部委簽署了聯合行動計劃，旨在到2020年實現徹底消除瘧疾，這是包括教育、財政、發展和旅遊在內的多方所共同作出的承諾，而不僅僅是衞生部門一家的努力。

　　“中國工作方式的一大特點是，從首都到各省、市、縣、鄉、村各級，設有類似機構。如果中央制定了一項政策，各級都會大力落實。”世衞組織在介紹中國經驗的文章中寫道。

　　中央財政保障了對瘧疾防治工作的投入。2006年，財政部、衞生部通過中央財政轉移支付安排專項經費2400多萬元，支持部分瘧疾高度流行省份實施瘧疾防治項目。在中央財政和國際合作項目的大力支持下，2007年瘧疾防治工作取得顯著進展。

　　湯林華教授的學生、寄生蟲病預防控制所瘧疾室副主任夏志貴教授從2003年開始從事瘧疾防治工作。他直接參與了2003年到2013年中國的5個全球基金瘧疾項目的實施，項目總資金達一億多美元，為全國瘧疾防治工作提供了有力的資金保障。

　　2003年後，為了加強重點地區防控工作，衞生部每年以財政轉移支付形式支持瘧疾防控。從2010年開始，中央政府轉移支付瘧疾防控經費逐年增加，2010年4272萬元，2011年增加到4658萬元，2012年猛增到1億2081萬元。全球基金項目撤出中國，留下的巨大的資金缺口，同樣由中央財政彌補。

　　《全國消除瘧疾工作方案（2016-2020 年）》則指出，科學研究也是是防治瘧疾的重要保障。中央財政科技計劃（專項、基金等）通過總體部署，組織跨學科聯合攻關，研究病例追蹤溯源、高敏感性檢測與篩查、媒介監測和藥物抗性監測以及輸入性傳染源傳播風險評估等技術，及時轉化科研研究成果，並在防治工作中推廣和應用。

　　全國性的瘧疾防治與科研大協作同樣至關重要。湯林華介紹，1991-1994年，在近1500萬人口地區開展中華按蚊為媒介地區瘧疾流行病學特點和監測方案研究，2000-2005年，開展中國嗜人按蚊生物學與防控研究，這些研究都為瘧疾防治策略與瘧疾監測方案提供了科學依據。

　　同時，根據國家瘧疾流行趨勢和防治工作現狀，國家還先後出台了一系列有關消除瘧疾的政策和技術標準。

　　湯林華和其他專家共同制定了瘧疾消除階段以病例和疫點為核心的“線索追蹤、清點拔源”策略和消除瘧疾“1-3-7”工作規範，為我國大規模的消除瘧疾提供了指導方案。“1-3-7”工作規範要求：病例確診後1日內完成疫情報告；3日內完成流行病學個案調查；7日內完成疫點調查與處置。“1-3-7”工作規範也被世衞組織消除瘧疾技術文件採納，向全球推廣應用。

　　“消除瘧疾‘線索追蹤、清點拔源’策略和‘1-3-7工作規範’能夠落實，離不開國家各級組織的支持，以及中國近40年來的社會經濟發展和醫療體制改革。”湯林華説。

　　啓示

　　湯林華從事瘧疾防治工作近40年時間，對於如何用科學和國家組織的力量，消滅一種長期威脅國人的傳染病，深有體會。

　　“有診斷、有藥物，有預防的方法，通過科學研究解決了瘧疾防治的關鍵問題，我國消除瘧疾體現了科學進步的重要。此外，要構建強大的公共衞生體系，還要高度重視頂層設計的科學性和前瞻性，並且將其納入現代國家治理的法治軌道。”湯林華相信，這也是防控新冠病毒以及其他傳染病的必然道路。

　　參加工作近20年，夏志貴直接參與和見證了我國瘧疾防控從控制到消除的這段進程。“這一過程還是很快的，剛剛參加工作時，以及參與全國消除瘧疾規劃時，還很難想象，到2020年，中國這麼大的國家能完全實現消除瘧疾。”

　　夏志貴（右三）在湖南隆回開展傳瘧媒介調查/受訪者供圖

　　現在，輸入性瘧疾成為了國內瘧疾防治的重點。2011年到2019年，我國輸入病例持續增加，2019年境外輸入達到2673例，死亡19例。尤其在雲南邊境地區，4060公里的邊境線、25個口岸、643條邊境通道，每年1452萬以上的入境人數，使得輸入傳播風險長期居高不下，防治輸入性瘧疾再傳播，將是長期的任務。

　　消除以後，一種疾病如果在國家議程層面的重要性有所下降，投入有所減少的話，也是一種風險。“必須保持必要的經費投入和長期的監測響應能力，鞏固來之不易的消除瘧疾的成果。”夏志貴説。