基於病因及自然病程的子宮頸癌，應如何防控？_風聞

在世界範圍內,子宮頸癌已成為女性第四大惡性腫瘤，嚴重威脅女性健康。近年來，我國子宮頸癌發病率和死亡率均呈現上升趨勢[1]。由此，子宮頸癌的防控策略亟待落實。如何通過大家的共同努力，切實降低該病發病率和死亡率，提高女性健康水平，成為大眾關注的焦點。

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子宮頸癌的病因是什麼？

目前，子宮頸癌是世界上唯一一個病因明確的癌症[2]。國際上已經明確高危型人乳頭狀瘤病毒（HR-HPV）持續感染是導致子宮頸癌及其癌前病變的主要病因[1]。迄今為止，已有200多種HPV型別被鑑定[3]。世界衞生組織國際癌症研究機構（WHO/IARC）已明確13種HR-HPV，包括HPV16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59和68[1]。全球範圍內，HPV16和HPV18與70%的子宮頸癌相關[4]。在中國，HPV16和HPV18可導致84.5%的子宮頸鱗癌[5]。

我國有文獻報道，HR-HPV陽性的女性羣體發生子宮頸癌前病變和子宮頸癌的風險是陰性者的250倍；HR-HPV持續感染可有效預測子宮頸上皮內瘤變（CIN）2級及以上病變（CIN2+）的發生風險，HR-HPV陽性的女性發生CIN2+的風險是陰性女性的167倍[1]。

圖1 HPV感染率（%）[5]

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HPV的特點

HPV只存在於上皮組織內，醫學上稱這類病毒為嗜上皮病毒。這一特點決定其感染介質為皮膚組織。

1、感染HPV的條件

感染HPV的前提條件主要有：接觸HPV、接觸部位有微小創傷、局部免疫異常[6]。

2、HPV感染特徵

HPV感染主要通過性行為傳播，感染率主要取決於人羣的年齡和性行為特徵[1]。

3、危險因素

在子宮頸發生癌變的過程中，除HR-HPV感染外，其他內源性和外源性因子（危險因素）也同時促使HR-HPV感染持續存在並進展為子宮頸癌。引發子宮頸癌的危險因素如下[1]：

生物學因素：包括細菌、病毒和衣原體等各種微生物的感染，如HIV病毒、2型單純皰疹病毒（HSV-2）、沙眼衣原體和淋病奈瑟菌等協同感染。行為危險因素：包括性生活過早、多性伴、多孕多產、吸煙、長期口服避孕藥、營養不良以及保健意識缺乏，不願意主動接受子宮頸癌篩查等。

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HPV感染的自然病程是怎樣的？

90%以上的HR-HPV感染者都能夠藉助自身的免疫系統將HPV清除，僅有少數女性不能清除HPV而持續感染，進而發展為宮頸癌前病變甚至子宮頸癌。HPV感染的自然病程如圖2。

HPV的持續感染到宮頸癌變要經歷數年的時間，並且，癌前病變的級別越高，發展成為子宮頸癌的可能性就越大，轉歸的幾率越小。

圖2 HPV感染的自然病程

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目前的防控策略有哪些？

WHO在2013年提出了較完整的子宮頸癌綜合防控策略，主要包括一級預防、二級預防和三級預防，具體如下[1]。

一級預防

一級預防的目的：減少HPV感染；

一級預防的主要措施包括：開展健康教育和接種HPV預防性疫苗。

健康教育：對適齡男女開展安全性行為的健康教育，主要包括推遲初次性行為年齡，減少高危性行為，促進安全套的使用以及禁煙、包皮環切等。接種HPV預防性疫苗：建議適宜年齡的女性在初次性行為前進行HPV預防性疫苗接種。雖然HPV預防性疫苗對女性有較好的預防效果，但是它並不能起到100%預防子宮頸癌發生的作用。因此接種過此疫苗的女性仍應該進行子宮頸癌篩查。

二級預防

二級預防的目的：對癌前病變進行篩查、診斷和治療。

二級預防的主要措施包括：對所有適齡女性定期開展子宮頸癌篩查；對確定為子宮頸癌前病變的患者及早進行治療；對於已經接受HPV疫苗的女性，如果已經到篩查年齡，仍然需定期進行篩查。

目前，子宮頸癌篩查仍然是各國採取的最有效的預防子宮頸癌的措施。子宮頸癌篩查的目標是最大限度地對目標人羣進行篩查，並對篩查陽性或結果異常的人羣進行相應的隨訪和治療。

子宮頸癌篩查形式主要包括組織性篩查和機會性篩查。二者有何區別呢？

組織性篩查是使用現有資源最大限度地對儘可能多的目標人羣進行檢查，因此通常是通過項目的形式在國家或地方層面，有組織、有計劃地對適齡女性進行普遍性篩查。機會性篩查是指當女性患者由於其他原因就診時，醫務人員在諮詢中推薦篩查或由患者本人主動提出篩查。

經子宮頸癌篩查篩出的所有陽性或異常結果的女性都需要接受進一步檢查以便明確診斷。

目前，診斷子宮頸癌或癌前病變的金標準是陰道鏡指導下活檢後進行的組織病理學診斷。癌前病變的治療方法選擇取決於病變的範圍、程度和位置，醫務工作者的能力和治療費用等。

三級預防

三級預防的目的：對子宮頸浸潤癌進行治療；

三級預防的主要措施包括：根據臨牀分期開展適宜的手術、放療、化療以及姑息療法。

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結語

目前，HPV預防性疫苗接種和子宮頸篩查相結合是子宮頸癌防控的最佳策略，也是最可靠的預防方法。2009年，我國全面啓動了“兩癌篩查”項目，意義重大，其效果未來可期。希望女性朋友們提高自我保健意識，遵循子宮頸癌防控方法，提高廣大女性的健康水平。

參考文獻：

[1] Chen W, Zheng R, Baade PD, et al. Cancer statistics in China, 2015. CA Cancer J Clin. 2016;66(2):115-32.

[2] 郎景和. 精確篩查，風險分層，HPV與子宮頸癌防控. 中華婦產科雜誌. 2014; 49(10): 746-748.

[3] International Human Papillomavirus Reference Center. http://www.hpvcenter.se/html/refclones.html, accessed February 2017.

[4] Muñoz N, Bosch FX, Castellsagué X, et al. Int J Cancer. 2004;111:278–285.

[5] Chen W, Zhang X, Molijn A, et al. Human papillomavirus type-distribution in cervical cancer in China: the importance of HPV 16 and 18. Cancer Causes Control. 2009;20(9):1705-13.

[6] 王玉玲. 子宮的秘密：婦科醫生手記. 北京:清華大學出版社. 2016:223-225.