如何看待新冠病毒疫苗的副反應？_風聞

接上篇《應對新冠病毒感染挑戰：疫苗（上）》

必須再強調：先後關係≠因果關係。

這點對於疫苗接種尤為重要。通常看似健康者去接種疫苗，但後續各種疾病發作，或者猝死。普通人很容易把這樣的時間上的先後關係，等同於因果關係。

中國台灣省最近接連爆出接種疫苗後死亡案例。雖然數量眾多，但難以確定跟疫苗是否存在關聯。因為台灣省優先接種的是老年人，而老年人本身就有各種基礎疾病，甚至無基礎疾病下的猝死風險也偏高。

有人拿接種疫苗後病死人數比率跟國外做對比；認為台灣的疫苗接種後死亡率偏高。但這裏沒有校正年齡這一因素。

很多人看到這樣的報道就抗拒接種疫苗。這是顯然沒思考過不接種疫苗的後果；也沒有真正去了解，這些所謂的死亡是否真的跟疫苗有關。

目前比較確定的跟疫苗有關的副反應有：

1，注射部位：疼痛，但也有紅腫、瘙癢；

2，全身反應：發熱、怕冷，疲勞、頭痛和肌痛；

3，其他：淋巴結腫大、心肌炎/心包炎、吉蘭-巴利綜合徵、免疫性血小板減少性紫癜等等

一，mRNA疫苗的副反應

1，BNT疫苗

BNT疫苗在美國的數據提示：第一次注射後17%～29%有全身反應；而第二次注射則為37%～48%；全身副反應在12歲～15歲人羣更為常見，可高達32%～66%。而65歲以上的副反應要相對少見，但也可以算常見 [1]。

對照研究裏，BNT疫苗接種後過敏反應的發生率約為每100萬劑5次 [2]。美國在使用到第1000萬劑BNT疫苗時，美國疾病控制和預防中心（CDC）報告了50次過敏反應；這反映出比最初估計的風險更低 [3]。

在III期試驗中發現了罕見的周圍性面癱（即貝爾麻痹）：疫苗接種者4例，安慰劑接種者0例[4]；然而，該比率並未超過一般人羣中的本底比率（每年每10萬人中有15至30個病例），而且疫苗接種後監測尚未發現疫苗接種與貝爾麻痹之間的關聯[2]。

截至2021年4月12日，美國使用了9800萬劑量BNT疫苗，但還未報道過後中心靜脈竇血栓形成伴血小板減少的報告 [5]。

2，Moderna疫苗

Moderna疫苗在美國的數據提示：第一次注射後21%～33%有全身反應；而第二次注射則為51%～60% [1]。

Moderna疫苗疫苗的過敏反應是每100萬劑2.8次 [2]。這些過敏反應的86%發生在有過敏症的人羣中，90%發生在30分鐘內。

有報道接種疫苗後出現周圍性面癱（即貝爾麻痹）。對照研究裏，疫苗組3例，安慰劑組1例。然而，這一比率並未超過一般人羣的本底比率（每年每10萬人中有15～30例病例），而且疫苗接種後監測尚未發現疫苗接種與貝爾麻痹之間的關聯[2]。在疫苗後監測中未發現其他與疫苗相關的主要不良事件[6]

目前確定BNT疫苗、Moderna疫苗可引發全身淋巴結腫大。莫德納Moderna疫苗第一劑後中有11.6％人存在淋巴腫大的問題，而在第二劑後比例上升到16％。通常，腫大的淋巴結節會在4-10周內逐漸減小或消失。有意思的是，該副反應主要發生在女性，甚至有女性因此而報道需要增加胸圍尺碼。

截至2021年6月29日，美國報告了一例接受Moderna疫苗後出現血小板減少的中心靜脈竇血栓形成病例。但因為目前只報道了一例，很難確定這種關係是因果關係還是純屬巧合[7]；至少目前可以肯定，這很罕見。

3，關於心包炎、心肌炎

目前較為肯定的是，已有的兩個mRNA疫苗（BNT、Moderna疫苗）都很輕微地增加了心肌炎和心包炎風險。該副反應主要發生在男性青少年和年輕人中[8、9]，大約四分之三的病例發生在男性。

比如，美國使用強生疫苗的人羣裏，還沒有類似的病例報告。然而，考慮到心肌炎和心包炎病例的罕見性和輕微性，mRNA疫苗的益處大大超過了小的風險增加[9]。

截止2021年6月11日，美國的疫苗不良事件報告系統（VAERS）反饋的結果是[9]：

接種一劑mRNA疫苗後有267例心肌炎/心包炎報告

接種兩劑疫苗後有827例，

不清楚接種劑量的有132例

根據數據做估算，在12至29歲的男性中，第二次注射mRNA疫苗後，心肌炎/心包炎的估計發病率為41例/100萬。作為對照，同一年齡段的女性發病率是4.2/100萬；而≥30的男性為2.4例/100萬。這證明了接種這兩種mRNA疫苗的確增加了相關心肌炎/心包炎的風險[9]。

在已報告的病例中，大多數是輕微的。發病一般在接種疫苗後的第一週內，通常是在接種第2劑疫苗後。予以恰當的醫療處理後，大多數病患能迅速緩解[9]。

值得注意的是，美國強生疫苗被發現可能輕微增加 吉蘭-巴利綜合徵（Guillain-Barre syndrome ，GBS)。但目前上市的兩個mRNA疫苗沒有發現這個現象。

4，關於猝死

中國台灣省在接受美國贈送的Moderna疫苗後，也有爆出接種後死亡的新聞。但是，並沒有確定死亡個案跟疫苗的關係。

尚未有接種Moderna疫苗後猝死的規範化的死亡率估算數值，也沒有跟同年齡、同性別的猝死的本底發生率做對比。因此，不能確定這種猝死是否由疫苗接種有關。

中國台北的101大樓

二，阿斯利康疫苗

關於阿斯利康疫苗副反應的報道最為人矚目。

在早期的試驗裏就發現該疫苗接種後，約8%的人出現相對偏重的全身副反應 [10]。在3期臨牀試驗時，接種者中有兩例橫貫性脊髓炎 [11]。一個被認為可能與疫苗接種有關，被描述為特發性短節段脊髓脱髓鞘；另一個是一名先前未被認識的多發性硬化症患者，被認為與疫苗無關。

在英國和歐盟，通過安全監測系統報告的腦靜脈竇血栓形成169例，內臟靜脈血栓形成53例-------對應約3400萬的疫苗接種者。根據估算，這些罕見血栓疾病的發生率高於人羣本底發生率。該類副反應，可以跟前文的mRNA疫苗做對照。

還有研究發現，阿斯利康疫苗可能讓免疫性血小板減少性紫癜（ITP）的發生率略有增加 [12]。

儘管研究證實阿斯利康疫苗的引發罕見血栓、ITP，但總的發生率仍較為罕見。沒有校正年齡、性別等因素下，阿斯利康的血栓事件副反應是百萬之6.23；而中國車禍年死亡率是百萬之71.4；而中國目前已上市的新冠疫苗的嚴重副反應發生率是百萬之0.7；

也就是説，接種阿斯利康疫苗的嚴重副反應風險並沒有比車禍風險高。

在這裏又要討論到中國台灣省的接種後死亡數據。跟前文一樣，需要明確對比本底發生率才能確定是否真正增加了風險。

三，中國的滅活疫苗

中國已有多個滅活疫苗上市。目前主要的是科興疫苗、國藥疫苗等。由於筆者沒有搜索到詳細的數據，所以只能給大家看看大概數據。

根據今年5月28日中國疾控中心發佈的我國新冠疫苗接種不良反應監測情況：

2020年12月15日至2021年4月30日，31個省、自治區、直轄市以及新疆生產建設兵團報告接種新冠病毒疫苗2.65億劑次，報告預防接種不良反應31434例，報告發生率為11. 86/10萬劑次。

在不良反應中，一般反應26078例，佔不良反應總數的82.96%，報告發生率為9.84/10萬劑次，其中高熱（≥38.6℃）2722例、紅腫（直徑≥2.6釐米） 675例、硬結（直徑≥2.6釐米）304例。

異常反應5356例，佔不良反應總數的17.04%，報告發生率為2.02/10萬劑次；其中報告前三位的反應分別為過敏性皮疹3920例、血管性水腫107例、急性嚴重過敏反應75例；

在異常反應中，嚴重病例188例，報告發生率為0.07/10萬劑次。

總的來説，滅活疫苗技術路線成熟；其安全性久經考驗。

當然，國內的確存在疫苗副反應上報、公佈的透明性不夠的問題。比如，筆者未能通過公開途徑查詢到疫苗副反應的具體細節。

不過，我能理解這樣的做法。因為公眾很容易誤解疫苗的副反應；就如公眾看到藥品説明書後長長的副反應清單一般。

來自中國香港的研究報告，科興疫苗的副反應率跟BNT疫苗相當。不過，中國香港的總接種人數有限，那些罕見的副反應不太可能被凸顯出來。因此，還不能由此斷定科興疫苗的副反應真的跟BNT疫苗相當。

比如，香港就沒有報道BNT疫苗的心肌炎/心包炎風險。很顯然，因為香港BNT疫苗在青少年接種率未必有100萬劑，這又如何能看出該疫苗的副反應呢？

同類比的是，BNT疫苗在青少年引發心肌炎/心包炎的副反應在新加坡有報道。新加坡的BNT疫苗接種數量是超過香港的。

6月23日，美國CDC疫苗專家組直播mRNA疫苗和心肌炎的研討會PPT圖片之一

四，合理的疫苗接種策略

1，如何看待疫苗保護率數據

大家要足夠理性的看待疫苗保護率數據。保護率數據是這樣計算的：

沒打疫苗的感染率=A

打疫苗後的感染率=B

保護率數據=（A-B）÷A

很顯然，保護率數據不只是由打疫苗後的感染率（即數據B）決定的。也很大程度受沒打疫苗的感染率（即數據A）的影響。

在總人數確定不變時，隨着接種疫苗的人數增加，人羣感染病毒的數量會下降。這點哪怕是未曾接種疫苗者也會如此。

這就會導致沒打疫苗的感染率，即數據A下降。那麼，哪怕打疫苗後的感染率不變，保護率數據也會因此下降。

由此，我們可以發現，不同臨牀試驗裏的疫苗保護率數據是不能對比的。這都是沒有考慮到不同人羣的生活習慣，所處環境的因素。

考慮到目前已有的疫苗接種的抗體水平，以及現有的臨牀資料來看，滅活疫苗的保護效能在很大可能上不如已上市的兩個mRNA疫苗：BNT、Moderna；但沒有在一個隨機對照試驗裏做對比，這個説法就不能説「確鑿成立」。

實際上，只要我們人羣裏有足夠多比率接種滅活疫苗，我們也能足夠保護好大家。

2，保護率與安全性，如何選擇？

疫苗接種策略一定要綜合副反應，保護率，以及本身的人羣。比如，在中國嚴防死堵的情況下，疫苗的保護能力偏弱一點是可以接受的；而對應的是：疫苗的副反應更應該被偏重。

同樣，對於中國的高危人羣。比如醫護人員、器官移植病患、對外口岸人員等等，疫苗的保護效率應該被偏重。因為他們接觸病毒，乃至死於病毒感染的風險遠大於其他人。

對於高危人羣來説，疫苗的副反應相對沒那麼重要。因此，疫苗副反應率是如此低（參考上文所述），死於新冠感染的風險是如此的突出，那選擇保護效能更好的疫苗是必要的。

因此，對於高危人羣，我們可能需要強化疫苗接種。比如，先接種2劑國產滅活疫苗，再在半年後接種一劑BNT疫苗也是合理的。

另外，BNT疫苗即將在國內生產，我們也有足夠產能滿足國內需求。

（後續還會研討不同人羣的具體疫苗接種策略）

特別感謝來自新浪微博的朋友：阿司匹林42195米、xiongyongqiang、莊時利和等。本篇文章參考了他們不少微博內容。比如，美國CDC關於心肌炎的研討PPT來自“阿司匹林42195米”的微博。

參考資料：

1，Chapin-Bardales J, Gee J, Myers T. Reactogenicity Following Receipt of mRNA-Based COVID-19 Vaccines. JAMA 2021; 325:2201.

2，Shimabukuro T. COVID-19 vaccine safety update, Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) meeting, January 27, 2021. https://www.cdc.gov/vaccines/acip/meetings/downloads/slides-2021-01/06-COVID-Shimabukuro.pdf (Accessed on January 28, 2021).

3，Shimabukuro T, Nair N. Allergic Reactions Including Anaphylaxis After Receipt of the First Dose of Pfizer-BioNTech COVID-19 Vaccine. JAMA 2021; 325:780.

4，FDA Briefing Document. Pfizer-BioNTech COVID-19 Vaccine. Vaccines and Related Biological Products Advisory Committee Meeting. December 10, 2020 https://www.fda.gov/media/144245/download (Accessed on December 09, 2020).

5，Centers for Disease Control and Prevention. Thrombosis with thrombocytopenia syndrome (TTS) following Janssen COVID-19 vaccine. https://www.cdc.gov/vaccines/acip/meetings/downloads/slides-2021-04-23/03-COVID-Shimabukuro-508.pdf (Accessed on April 23, 2021).

6，Gee J, Marquez P, Su J, et al. First Month of COVID-19 Vaccine Safety Monitoring — United States, December 14, 2020–January 13, 2021. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2021.

7，Sangli S, Virani A, Cheronis N, et al. Thrombosis With Thrombocytopenia After the Messenger RNA-1273 Vaccine. Ann Intern Med 2021.

8，https://www.ema.europa.eu/en/news/meeting-highlights-pharmacovigilance-risk-assessment-committee-prac-3-6-may-2021 (Accessed on May 26, 2021).

9，Gargano JW, Wallace M, Hadler SC, et al. Use of mRNA COVID-19 Vaccine After Reports of Myocarditis Among Vaccine Recipients: Update from the Advisory Committee on Immunization Practices - United States, June 2021. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2021; 70:977.

10，Folegatti PM, Ewer KJ, Aley PK, et al. Safety and immunogenicity of the ChAdOx1 nCoV-19 vaccine against SARS-CoV-2: a preliminary report of a phase 1/2, single-blind, randomised controlled trial. Lancet 2020; 396:467.

11，Voysey M, Clemens SAC, Madhi SA, et al. Safety and efficacy of the ChAdOx1 nCoV-19 vaccine (AZD1222) against SARS-CoV-2: an interim analysis of four randomised controlled trials in Brazil, South Africa, and the UK. Lancet 2020.

12，Simpson CR, Shi T, Vasileiou E, et al. First-dose ChAdOx1 and BNT162b2 COVID-19 vaccines and thrombocytopenic, thromboembolic and hemorrhagic events in Scotland. Nat Med 2021.