不同人羣的新冠疫苗接種策略_風聞

在前面，我們已經討論了新冠疫苗的有效性，副反應。（請分別參考《新冠疫苗的價值》、《新冠疫苗的副反應》）

今天我們討論不同人羣該如何接種新冠疫苗。

需注意，不同人羣的新冠病毒風險有較大差異。比如，一個68歲的人跟30歲的人做對比，無論是感染的容易程度，還是感染後的重症風險，死亡風險都有較大差異。

因此，不同人羣應該選擇不同的疫苗接種策略。

一，3歲到18歲人羣

目前的研究證實，兒童相對不易感染新冠[1-3]；而且，他們即便感染新冠病毒，出現重症乃至死亡的可能性也較成年人顯著偏低[4-5]。

特定的一些醫學狀況會增加重症風險，比如先心病、糖尿病等。兒童的新冠病毒感染問題將在後面專門文章討論，本篇不詳細討論。

兒童的新冠感染後可能誘發兒童多系統炎症綜合徵(multisystem inflammatory syndrome in children, MIS-C)。該病類似川崎病，但跟川崎顯然不同。

比如，中國是川崎病的高發地區（僅次於日本、韓國），但中國卻很少有MIS-C的報道。一方面可能是中國內地新冠感染控制得較好。但也可能是種族因素。

來自歐美的研究證實，雖不肯定，但初步表明MIS-C在非洲裔、西班牙裔羣體裏發病率較高；而眾所周知，川崎病在東北亞的日本、韓國、中國相對高發。

另外，MIS-C容易發生在既往體健的年齡較大兒童和青少年，這點跟川崎病也顯著不同。英美的較大規模病例研究證實：發病年齡中位數為8-11歲(範圍1-20歲)[6]。

除兒童本身的風險外，我們還要考慮他們傳播給他人的可能性[7-8]。尤其是當整個成年人羣有較高比率接種疫苗後，兒童的感染將成為免疫屏障的突破口。

也就是説，兒童接種疫苗是有公共衞生價值的。但客觀説，我們仍需審慎評估兒童接種疫苗的副反應，收益。

比如，已知兩個已上市的mRNA疫苗有較高的保護效能。但是，這兩個疫苗在男性青少年身上見到了稍偏高的心肌炎/心包炎的風險[9-10]。

而腺病毒載體疫苗可以看到相對偏高的血栓風險、免疫性血小板減少性紫癜、吉蘭-巴利綜合徵（Guillain-Barre syndrome ，GBS)等[11]。

對比來看，中國的滅活疫苗的安全性數據較好。雖然筆者尚未有兒童接種的數據，但國內已經批准在部分地區開展3歲～18歲接種新冠疫苗。

根據目前已有的數據，筆者支持3歲～18歲接種國產滅活新冠疫苗。而不接種mRNA疫苗、腺病毒載體疫苗。對於重組蛋白疫苗的安全性和數據還待進一步確定。

不過，對於非中國大陸的兒童來説，接種mRNA疫苗也是很好的選擇。因為他們感染新冠的風險明顯高過中國大陸兒童。在此情況下，該疫苗的獲益遠大於風險。

6月23日，美國CDC疫苗專家組直播mRNA疫苗和心肌炎的研討會上做了副反應與收益對比

二，特定的高危人羣

有些特定人羣更容易感染新冠病毒，有些人羣更容易因為感染出現高危狀況。

比如，在中國醫護人員，進出口岸的工作人員是目前的易感人羣。

而≥50歲，器官移植者、免疫抑制治療的病人、重度肥胖、糖尿病患者等等是感染後易高危人羣。

對於這些人羣，需要疫苗提高較強的保護力。一方面可以保護他們不被感染，另一方面也要幫助他們不把病毒傳染給他人。

對於特定人羣，世界各國都在研究是否給予疫苗強化[11]，從而更好地保護他們。

不過，目前尚無確切的數據做支撐。筆者綜合各方面的信息，提出一個可能較優的方案；但必須提醒大家：尚無確鑿的對照研究數據做支撐------雖然這方面的研究已經有初步研究[12],該研究也支持阿斯利康疫苗與BNT疫苗混打強化是有益的。

1，兩針滅活疫苗+1劑mRNA疫苗

第三針mRNA疫苗間隔至少3個月。

這可能是兼顧安全性、疫苗保護效力的最佳方案。

因為已知滅活疫苗的安全性可能是最好的，而mRNA疫苗的副反應主要發生在第2劑（比如心肌炎/心包炎）。

2，三針滅活疫苗，第三針至少間隔3個月以上

安全性有較好的保障；但因為並不是混打。其強化效果可能不如mRNA；但可預計比單純打2針效果更好。

3，強化第三針mRNA疫苗，

前面兩針接種阿斯利康，或者mRNA疫苗，在間隔足夠時間後強化第三針mRNA；這可能是國外強化疫苗的合理選擇。

但要小心：第二劑的mRNA副反應較大，那麼第三劑呢？目前還不清楚。

4，免疫抑制治療中的患者

激素、免疫抑制劑治療的系統性風濕病患者、器官移植病患等。其最佳接種策略可能是：兩針滅活疫苗+1劑mRNA疫苗。

治療藥物可能對疫苗接種有一定影響，這也是為什麼選擇mRNA疫苗作為強化的理由。具體討論可以參考後續文章。

紅斑狼瘡病人可能需要疫苗強化

三，孕婦與哺乳期女性

對孕婦、哺乳期女性的疫苗接種已有相當多的研究數據。來自動物研究、接種疫苗的孕婦的小型前瞻性隊列研究的數據沒有顯示出有害影響[14-23]。即，mRNA新冠疫苗接種沒有增加流產、早產、胎兒畸形等等副反應。

不但如此，已經證明母體抗體通過胎盤轉移、通過母乳，為新生兒提供針對SARS-CoV-2的被動免疫[14-23].

目前，筆者尚未查詢到中國滅活疫苗在孕婦、哺乳期女性的安全性數據的具體研究報告。但可以預計，滅活疫苗在孕婦、哺乳期女性使用是安全的。

考慮到腺病毒載體疫苗的安全性相對較差，尤其是在女性身上似乎有更高的血栓風險（參考《新冠疫苗的副反應》）。因此，多數專家不支持孕婦、哺乳期女性使用它。

實際上，多年來孕婦、哺乳期女性的其他疫苗使用數據都證明了疫苗的安全性；也證明這些疫苗對出生嬰兒有一定保護作用。沒有理由不相信新冠疫苗在孕婦、哺乳期使用的安全性。

孕婦、哺乳期使用疫苗對小寶貝有保護

四，既往感染過新冠的康復者

既往感染過新冠病毒的康復者也應考慮接種新冠疫苗。

已有大量的研究證實，感染新冠後的康復者體內的中和抗體消失較快。跟疫苗接種者對比，康復者的抗體滴度、持續時間都不夠理想。

所以，美國CDC建議 既往感染新冠的康復者也接種新冠疫苗[24]，而且不建議這些康復者在接種前行血清學檢測[24]。因為這樣做沒有意義。

唯一的顧慮是，感染新冠後而引發MIS-C的病人。他們接種新冠疫苗後是否會引發顯著的免疫反應？目前傾向於他們接種疫苗也是安全的。但仍需要更多研究數據做支撐。

CDC還建議，接受了針對COVID-19的單克隆抗體或恢復期血漿治療的患者，應將疫苗接種時間從治療開始推遲至少90天[24]。

研究發現，既往感染者接種一劑mRNA疫苗就可以產生足夠強的抗體、T細胞反應[25-29]。但因為缺乏臨牀保護率的數據；所以他們仍應該接種兩劑。這符合美國CDC目前的指南[24]。

尚沒有中國的既往感染者的疫苗接種研究數據。根據目前的資料來看，我傾向於這些康復者病友接種兩劑滅活疫苗即可。

五，非高危的普通人

對於18歲-49歲的健康者（非糖尿病、非重度肥胖）來説，感染新冠的風險相對偏低。尤其是在中國大陸的普通人來説。

因此，接種目前的國產滅活疫苗就足以保護自己。

有些可能需要到國外工作，或者密切接觸國外來訪者，選擇一劑mRNA新冠疫苗做為強化也是可以的。

但是，一些國家不接受中國滅活疫苗；因此，可能需要兩劑mRNA疫苗才能比較自由的國際往來。

（免疫抑制治療的病人，比如風濕病人，器官移植者的新冠疫苗接種見下一篇）

參考資料：

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2，CDC COVID-19 Response Team. Coronavirus Disease 2019 in Children - United States, February 12-April 2, 2020. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2020; 69:422.

3，Zimmermann P, Curtis N. Coronavirus Infections in Children Including COVID-19: An Overview of the Epidemiology, Clinical Features, Diagnosis, Treatment and Prevention Options in Children. Pediatr Infect Dis J 2020; 39:355.

4，Stokes EK, Zambrano LD, Anderson KN, et al. Coronavirus Disease 2019 Case Surveillance - United States, January 22-May 30, 2020. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2020; 69:759.

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