勞務派遣為何成為防疫的薄弱環節？_風聞

導   語

最近，在南京祿口機場發生的疫情又引起了大家的關注，其中半數的確診病例為機場保潔人員。機場保潔人員是在勞務派遣制度之下進入機場開展工作的，那麼，他們的日常防護工作，究竟應該由航司負責，還是勞務派遣公司負責呢？南京祿口機場恐怕在這個方面產生了漏洞。

其實，在勞務派遣方面產生問題的地方不止南京祿口機場。2019年疫情期間，加拿大的養老院成為疫情的重災區。養老院的護工們都是外包工，缺乏防護措施，發燒也要繼續上班；由於工資低，一人同時要在幾家養老院工作，所以很容易就傳播疫情了。

今天，我們重新推送這篇原創文章，希望大家認識到，疫情的防控，離不開加強勞務派遣工的勞動保障。

作者｜黃瑜（人類學博士，之前為香港大學社會學系博士後），羊曉濤（加拿大滑鐵盧大學博士生）

責編｜侯馬 Vision 大明

後台編輯｜童 話

同為北美國家，語言共通、文化相似甚至連國際長途區號都共享，但是加拿大在新冠疫情中的表現要比美國好很多。美國現在是全球疫情的震中，截止4月23日累計確診人數88.7萬，死亡人數5萬，為全球最高。而鄰國加拿大，雖然總人口是美國的九分之一，但確診人數只有4.2萬，死亡2146人。**美國是西方發達國家中唯一沒有全民醫療保險的，許多人一旦生病就瞬間傾家蕩產。**即使特朗普3月18日宣佈為無保險人士提供免費核酸測試與治療，但實際操作中仍有許多未知情況。因此，美國的疫情至今難以控制。

比較而言，加拿大有全民醫保，檢測免費，看病不花錢，不用為疫情而感到恐慌，因此在早期就及時遏制住了大規模的暴發。儘管這樣，加拿大在抗疫中還是不可避免的存在重災區，那就是私有資本控制的養老院。

本文分析加拿大公共性醫療系統如何受新自由主義的影響，希望一方面保留醫療的保障性，另一方面又減少開支、提高效率。**政府自1995年以來大幅削減醫院牀位，通過病牀外包和“公私合作”等模式將養老院交給私有資本以接納從醫院轉移出來的老年病人。私有養老院為了贏利不惜壓低勞動成本和降低服務標準，直接導致養老院成為新冠疫情的重災區。**如果不遏制市場化的發展，美國的今天也許是加拿大的明天。

醫療市場化後醫生的對話，一個醫生問：這是血壓圖嗎？另一醫生答：“不，我們的利潤！”，漫畫設計者：henrykotula | 圖片來源：henrykotula[1]

一

公共性醫療在抗疫中的作用

世界上不同國家的醫療體系，按經費來源、服務管理和保險模式大致可以分為三類：

1）公醫制，英文稱National Health System (NHS)。他們的經費主要來自政府，醫療服務的提供也是由政府主持，因此醫療不是一個商品。這些國家包括英國和北歐的社會福利國家，還有古巴等。但是在新自由主義影響下，不少國家如英國也開始部分市場化和私有化。

2）全民醫療保險制。這些醫療體系只有少部分經費來源於財政，主要靠業務收入，因此醫療服務成為一個商品。民眾用全民醫保、部分或全部自費的方式來購買所需要的醫療商品。這一類國家包括德國、南韓、中國台灣和中國大陸等。

3）私有制。經費和醫療服務的提供都由私人資本主導，連醫療保險都是商業保險。最典型的例子就是美國[2]。

加拿大大致屬於第一類。2000年以來政府歷年對醫療資源的投入固定保持在總支出的70% ，但是公立的醫療體系內，私有資本正不斷通過病牀外包和“公私合作”等模式從政府手中承包醫療服務。

**在加拿大，居民（卑詩省除外）享有全民醫療保障，其運營通過政府徵税後再由財政撥款支付，是社會資源的再分配方式之一，無需看個人收入或就業情況。**居民生病，除急診，可前往家庭醫生或任何診所就診，只要出示健康卡就可以免費得到治療。

加拿大醫生問病人的第一句話是，“你怎麼了？”美國醫生則問，“你有什麼保險？”換言之，美國醫生會根據患者保險的涵蓋範圍，而不純粹是病人的需要來開處方。相反，加拿大的醫生開出什麼樣的診斷與其無直接利益關係，確保醫生只須考慮病人的醫療需求來配置所需資源，同時也有效避免了以藥養醫。檢測中心和診所直接從政府報銷費用，個人或單位需購買商業保險支付基本醫保外的服務，比如牙醫、藥費等。如果是家庭醫生無法治療的大病，將會被轉診至專科醫生或醫院，住院費也不花錢。2019年，個人自付部分為14.4%，私有保險公司為12.3%[3]。從患者的角度來看，這樣公益性較強的保障制度極大地減輕了其醫療負擔與顧慮。

加拿大醫療系統公費覆蓋項目，包括（從左到右）：孕產、藥費、手術費、住院費、急救車費、診費 | 圖片來源：Effective Public Healthcare Panacea Project

加拿大的公共性醫療系統在抗疫方面至少發揮以下促進作用：

1. 免費檢測與診療便於在早期就遏制疫情的大規模暴發。

在3月18日美國政府宣佈提供免費測試之前，加拿大的檢測率已遠高於美國。3月16日加拿大檢測34000人（確診425人），美國檢測23000人（確診4008人）[4]。截止4月8日，加拿大檢測人數（359269）仍然高於美國（223452）。《紐約時報》這樣評論美國的應對：“這是潰敗的一月，全球最富有的國家，擁有最高精尖的科學家和疾控專家，卻錯失控制病毒蔓延的良機[5]。”另外，雖然美國從3月18日開始宣佈為無保險人員提供免費核酸測試與治療，但是新冠之外可能涉及到其它疾病的檢測或治療則需自費。對於有保險的人，不同商業保險公司具體會報銷多少，至今未可知。據報道，一新冠肺炎患者在接受治療後收到了費用摺合人民幣25萬元的帳單, 遠高於中國僅1.9萬元的人均費用[6]。對比之下，加拿大的病人平時就診只需支付少量藥費，住院則完全免費，疫情下政府則宣佈所有新冠治療與檢測費用全免。

2. 全國一盤棋的公共醫療系統既利於民眾治療，又可促進整體資源調配與規劃。

加拿大雖然早期有省政府和聯邦政府共同海外競標購買醫療用品而形成衝突，聯邦政府後來通過協調解決了問題。4月12日阿爾伯塔省存有較多盈餘物資，便主動提出要分享給其它省份。與加國協調分享截然相反，美國醫療系統歷來缺乏統一管理，大小醫院、診所、市政府和州政府之間掀起了一場各自為政的醫療物資和呼吸機的爭奪戰[7]。如特朗普所言，“防護用具、呼吸機，所有的設備，自己去爭取吧。”他不認為聯邦政府應該承擔協調的作用[8]，坦言道：“我們的政府不是你們的搬運工。”早已被市場化割裂的美國醫療系統，在疫情下尤為突兀。

二

從病牀外包到“公私合營”：

新自由主義影響下的醫療改革

但公共醫療的發展也並非一帆風順，最突出的例子是**醫院病牀密度（牀位/千人）的大幅度削減。**如下圖所示，加拿大總的病牀密度從1976年的6.9驟降到2011的2.5，急性護理(acute-care)病牀自從1995年以後就一直下降，從4.3減到2018年的1.9，比起經合組織（OECD）國家的平均水平4.8要低很多[9]。業界倡導醫院的病牀佔用率不應高於85%，以保障對抗疫病有足夠的“激增能力”(surge capacity)。但加拿大的病牀早已人滿為患，佔用率已經超過100%。安大略省一直被詬病為“過道醫療”(hallway medicine)。

據去年九月的統計數字顯示，因為病房緊缺，患者在急診室候診的平均時間超過16小時，人流塞滿了過道。安省是首都渥太華和經濟中心多倫多所在地，又是加拿大經濟最發達的省份，但在本次疫情中面臨嚴峻的形勢，截止4月23日，有12879例確診，死亡人數為713，是全國死亡率第二高的省份[10]。但醫院的急性病牀密度卻是全國最低，只有1.4[11]。

加拿大醫院病牀密度（牀位/千人）的變化趨勢，紅線為總病牀密度，藍線為急性病牀密度。--注：加拿大的醫院病牀分為急性護理（acute-care）、慢性護理（chronic-care）和長期護理（long-term care）三種 | 圖片來源：The Globe and Mail

這是因為在1995-2003年保守黨主政期間，**省長哈里斯開始執行緊縮政策，大砍醫療經費。**安省的急性護理病牀從1990年的35194張鋭降到2000年的21805萬張，縮減了38%。慢性護理病牀也從11436張降到7787張，降幅為32%。雖然保守黨政府宣稱減少急性病牀和慢性病牀的目的是為了增加養老用長期照顧(long-term care)病牀，但實際上在哈里斯當政期間長期照顧病牀也基本保持平穩，從56607增加到58166（增幅僅為3%）[12]。 

在加拿大，長期照顧病牀一直以來由公立的養老機構(nursing homes)承擔。但是隨着人口老齡化的加劇，私人資本對這一塊也開始虎視眈眈。哈里斯主政時期，也推出一系列政策，為剛剛興起的私人養老行業暗送東風。如**取消法定護理標準和員工配比的規定，給私有養老機構更大的自主；引進低價競標方式，鼓勵那些靠壓低成本來運作的私人養老院在投標中勝出；甚至直接把牀位外包給關係密切的企業。**1995年至1999年，保守黨把1.4萬個養老牀位批給了支持該黨的養老遊説集團相關企業[13]。

保守黨以公肥私的赤裸裸做法引起民眾的強烈不滿。繼任的自由黨競選時宣稱要整頓養老行業的亂象，但事實上並沒有真正觸動那些利益集團。繼任省長麥堅迪認識到哈里斯用公幣建養老院，再外包給私人企業的做法會引起社會反彈，於是他推出新的政策，美其名曰“公私合作”(public-private partnerships, 3Ps)。

2003年麥堅迪上任後宣佈將在2006年建成2萬個新養老院的牀位[14]。政府提出不浪費公幣搞建設，而選擇前期零投資，通過低價競標選出合資格承包機構，政府再用20年緩慢補貼（補貼食物、照料費、物資與活動開支）的形式支付15億加元建設與運行支出。**這樣的零投資招標模式直接把其它養老院，如慈善機構、家庭經營式、或市政所屬的養老院，都排除在外，**因為他們無法在前期籌措資金修建設施，而私人資本則因為容易獲得銀行貸款而佔優勢。最後這2萬個養老牀位中有2/3都輕而易舉地落入贏利性的養老連鎖集團的囊中，包括Central Care，Leisureworld和Extendicare三家國際連鎖集團。卸任省長哈里斯也把握良機，搖身一變成為查特韋爾退休住宅集團（Chartwell Retirement Residences）的董事會主席[15]，該集團後來發展成為加拿大國內最大的養老產業集團，旗下擁有181個地點和2.5萬個牀位，2018年資產達50億加元。

哈里斯經營養老機構的廣告，渲染幸福的老年生活，廣告詞為“讓我們生活，在一起” | 圖片來源：查特韋爾退休住宅集團（Chartwell Retirement Residences）[16]

中標的私立養老院可以自動從政府獲得牀位撥款9.5萬加元以及每日按人頭計算155加元的食雜費補助，但**這些機構卻大力擠壓員工的工資和老人的待遇，用來補貼高管的薪水和股東的分紅。**養老集團囊括的2萬個牀位一共才招聘了900個全職護士和2500個全職護工，這意味着護工上24小時的班同時要照顧8位老人的吃喝拉撒，許多老人單是上廁所就要等護工好幾個小時。

**養老集團之所以能無法無天地剝削護工和老人來養肥食利階層，是因為多年以來政府對養老服務外包實行鬆散監管的政策。**無論是保守黨還是自由黨都沒有對養老院護理的最低標準進行立法，儘管相關人士早就提出照顧時間必須做到每個老人每天不低於4-4.5小時。再加上，政府沒有按規定每年對養老院進行護理質量調查。安省所有發生疫情的養老院，政府已經有至少一年半或3年沒有調查瞭解過其護理質量。養老院內謀殺案頻頻發生，有報道顯示，2014年所發生的謀殺案，有41%是服務沒跟上而間接導致的，具體體現在老人入住的頭三個月暴力傾向較為嚴重。養老院不從改善服務入手，卻通過給老人開鎮靜劑來解決問題。當時安省的7.8萬名養老院老人裏，平均有38%的人都需要服用鎮靜劑。這個比例在私有養老院的比例更高[17]。

“Stop the Cuts” rally in front of Queen’s Park in Toronto

圖為2016年安大略省市民聚集在省政府辦公地皇后公園，抵制緊縮政策。右側所舉人像為前省長－哈里斯，緊縮政策的始作俑者與加拿大最大養老集團的董事會主席 | 圖片來源：socialistproject

三

養老院如何成為新冠疫情的重災區？

在新冠疫情中，養老院成了重災區，如安大略省，截至4月21日，死亡案例(659)中的2/3都發生在養老院(long-term care homes)[18]，而大部分發病的養老院都是私營或私人承包的[19]。

加拿大魁北克省一養老院老人從窗户探望，該養老院已有多起新冠死亡案例 | 圖片來源：路透社[20]

如果説新冠肺炎是天災，咱來細細拔拔人禍的部分。養老院的老人們由於免疫力衰弱和基礎病史已是很脆弱的羣體，但是私有化的因素讓他們更為危險：

1. 護工生病無休致病情加重。

養老院有三類員工，從高到低為：註冊護士、登記護士、護工。護工多為外籍勞工，拿着法定最低工資，承擔餵飯、洗澡、換尿布、端屎端尿等最辛苦的工作。工作中常常需要搬運身材是她們2倍的老人，工傷頻頻發生。另外，護理工作有很多需要和長者直接身體接觸，然而很多養老院都沒有為護工提供防護用品。一直到4月10日（全國封鎖近一個月後）政府才強制規定必須為護工提供醫療口罩，但沒有規定其它防護品，如防護服、手套、眼鏡等。4月甚至有2-3家護理院出現護工怕被感染而罷工的情況。Lynn Valley養老院員工之前屬於工會，但是分包商用卑劣手段瓦解他們的組織，使他們後來被重新僱傭，不得不接受更低的工資和更差的福利。第一個確診的員工透露，她幾年前被迫接受工資降低$2/小時，病假由10天減少到3天，年假從22天縮短到10天。她2月29號值完班後，覺得不舒服，請了2天病假，但高燒未退也不得不返工。她説，

我們沒有時間生病。即使我們生病，我們也必須要工作，這是事實······這是時候讓我們團結起來，讓政府看到一線的醫療工作人員的工作有多難。

2. 護工在多家養老院兼職，導致病毒擴散。

因為護工的工資低，安省約有60%的護工都需要同時在幾家養老院打工才能養家，因此使得病毒四處傳播。Lynn Valley養老院疫情暴發後，其所在的卑詩省開始強制規定每一個員工只能在一家養老院工作，以避免病毒交叉感染的風險。此措施實施兩週後，該省養老院疫情暴發迅速得到控制。但安省一直沒有效仿，因為這樣的限制意味着私有養老院必須跟護工簽訂全職合同且提供全職福利，導致僱傭成本上升。直到4月22日起疫情升級，安省政府才提出限制養老院員工只能在一家養老院工作，限期2周。另外，在實行封城整整一個月後，聯邦政府才在4月15日宣佈將研究對月薪2500加元以下的必要行業員工（包括護工在內）漲薪[21]。但政府只是考慮暫時控制疫情，並沒有反思將養老服務交給私有企業經營的後果。

3. 複雜分包流程，遇事推諉扯皮。

政府把養老院的管理外包給私人企業，但是分包公司可能再繼續分包。以自3月中旬以來已有31名長者死亡的魁北克省Maison Herron養老院為例，政府承包給Katasa 集團，該集團再分包給個體經營者。衞生部門3月29號前往調查時，管理者和工作人員已蹤影全無。事件爆發後，各方相互推諉不止。

四

結          語

可見，加拿大公共性醫療系統已不斷被私人資本挖走牆角。政府從大幅削減醫院牀位，到通過外包和公私合作等模式將養老院交給私有資本運營，這一轉變是極大的錯誤。

公共性醫療系統有效地避免了民眾對檢測和治療的恐慌，並且實現了整體資源調配與規劃。但是，如養老院的情況所示，把為公共服務的醫療資源放在市場的原則下運行是非常危險的。**私有資本對成本的極端控制，往往是通過壓低勞動成本和降低服務標準來實現的。**成本控制所擠壓出來的部分變成私有企業的利潤或股東的紅利，對長者卻是生命的代價，對家屬是失去至親的痛苦，對護工是工作不定及易染病毒的風險。

中國曾憑藉人口紅利，獲得了經濟的快速增長。但隨着老年化的發展，中國的社會保障制度是否已做好準備？農村老人每月只拿着100多元的“養老金”，城市獨生子女無法照顧四個老人。但私有養老產業靠得住嗎？疫情中，中國政府全權介入保持醫療系統公益性，讓患者有其醫。難道疫情過後，我們又要不長記性地將醫療資源放在所謂的“自由競爭”中，任由“市場”去支配嗎？

註釋：

[1]https://henrykotula.com/2017/04/06/cartoon-modern-medical-chart/

[2]http://www.shiwuzq.com/portal.php?mod=view&aid=2237

[3]https://www.cihi.ca/en/who-is-paying-for-these-services

[4]https://nationalpost.com/health/canada-among-top-world-performers-in-testing-for-covid-19-despite-shortcomings

[5]https://globalnews.ca/news/6737474/coronavirus-new-york-canada-responses/

[6]https://baijiahao.baidu.com/s?id=1663787890033110492&wfr=spider&for=pc；

https://www.cbc.ca/news/canada/toronto/covid-19-coronavirus-ontario-tuesday-emergency-extended-1.5531357

[7]https://www.theguardian.com/commentisfree/2020/mar/21/medicare-for-all-coronavirus-covid-19-single-payer#maincontent

[8]https://www.usatoday.com/story/opinion/2020/04/06/coronavirus-donald-trump-ignores-2005-bush-pandemic-plan-column/2950848001/

[9]https://www.theglobeandmail.com/canada/article-how-prepared-are-our-hospitals-for-the-coronavirus-outbreak/

[10]https://www.canada.ca/en/public-health/services/diseases/2019-novel-coronavirus-infection.html

[11]https://www.peoplesworld.org/article/covid-19-exposes-austerity-attacks-on-canadas-public-health-system-in-ontario/

[12]https://www.theglobeandmail.com/news/world/how-many-hospital-beds-does-ontario-really-need/article765223/

[13]https://socialistproject.ca/2016/02/b1222/

[14]參看Armstrong, P., Armstrong, H., & MacLeod, K. K. (2016). The threats of privatization to security in long-term residential care. Ageing International, 41(1), 99-116. Armstrong, P.& Armstrong, H. (2019), Contracting-Out Care: Nursing Homes in Canada, in book: Navigating Private and Public Healthcare, Experiences of Patients, Doctors and Policy-Makers

[15]https://www.cbc.ca/player/play/1724678723990

[16]https://www.facebook.com/chartwellretirement/photos/a.716935385022024/2307026252679588/?type=1&theater

[17]https://socialistproject.ca/2016/02/b1222/

[18]https://www.ontariohealthcoalition.ca/index.php/update-hospital-and-long-term-care-health-care-workers-long-term-care-residents-infected-with-covid-19-4/

[19]https://globalnews.ca/news/6811726/coronavirus-long-term-care-deaths-canada/

[20]https://nationalpost.com/news/covid-19-canada-long-term-care-home-outbreaks-push-death-rates-past-projections

[21]https://globalnews.ca/news/6820797/trudeau-long-term-care-workers/