新冠病毒感染的診斷_風聞
梦想去飞翔-临床医学硕士-做一个靠谱医生。2021-08-08 16:52
在上一篇裏討論了新冠病毒感染的特徵。現在討論新冠病毒感染的診斷。
由於新冠病毒感染後有相當部分無症狀人羣（見《新冠病毒感染，有什麼特徵？》），因此在國內對如下人羣做檢測：
凡是跟新冠病毒感染者有密切接觸史
必要時的局部區域的普篩
中國這樣做的好處是把感染者儘可能找出。而在國外，主要是對有症狀的人羣做檢測；對密切接觸者做隔離而不檢測。
國外的做法的實質是放棄對新冠的全面圍剿，改為跟新冠病毒的主動式共存。這樣做有其社會必然性。但顯然不符合我國的價值觀。
在明確檢測對象後，那該如何檢測呢？
新冠病毒
一，選擇什麼標本？
根據美國感染病協會的建議，採用如下標本[1]：
鼻咽拭子、
中鼻甲拭子、
前鼻孔拭子、
唾液
前鼻孔+口咽拭子
肺泡灌洗液
單純的口咽拭子的敏感性可能不夠，這樣相對容易漏診。肺泡灌洗液的敏感性是最高的，但顯然不適合普遍篩查。
而鼻咽拭子等等操作也應該規範化。不當的操作可能會讓採集的標本質量不高，從而增加了漏診風險。
二，選擇檢測的時機
對新冠病毒測RNA，選擇恰當的時機很重要。一篇分析納入7項研究、包括2項未發表的報告，評估了暴露於病毒後的不同時間點進行RT-PCR的檢測效能[2]：
在暴露於病毒的當天，病毒RNA被檢測出的可能性幾乎是0；
在暴露後的第5天，也就是感染後顯現症狀的第1天，有62%被檢測出
暴露後的第8天，也就是感染後顯現症狀的第4天，有80%被檢測出
暴露後的第21天，也就是感染後顯現症狀的第17天，有34%被檢測出
總結來説，暴露於新冠病毒後，可能需要多次檢測才能避免漏診。但不建議在前一次檢測的24小時內重複檢測；兩次檢測的間隔時間至少24小時以上。
在暴露於病毒的28天后，如還未確診感染，再繼續檢測的必要性不大；此時幾乎可以肯定沒有被感染。
三，如何看待抽血檢測抗體？
抽血化驗時只能檢測病毒的抗體。但是，感染後數日至數週內不太可能有病毒的抗體被檢測出來[3-6]。因此急性感染時測抗體是沒有用的。
血清抗體檢測只適合回顧性診斷。
美國感染病學會、Uptodate臨牀顧問建議對懷疑新冠感染的病人測IgG抗體或總抗體試驗。而不是IgM抗體、IgA抗體、IgM/IgG分化試驗。因為IgM測試不夠準確[7]。
如果對接種過棘突蛋白的COVID-19疫苗的個體進行血清學檢測，以確定「先前的」感染，則應使用檢測除S蛋白以外的抗原-抗體的檢測。
即，抗體檢測的標靶抗原應該是新冠病毒的N蛋白、或者E蛋白等。而不是基於S蛋白抗原[7]。
為了最大限度地提高血清學檢測的預測價值，美國CDC建議考慮兩步測定法。即在初次測試血清抗體陽性後，再選擇另一個標靶抗原做抗體檢測；從而提高血清學檢測的可靠性[5]。
在對38項研究的系統回顧中，評估了新冠病毒感染者自症狀出現以來的血清學檢測敏感性[8]：
一週時：23%測到IgM，30%測到IgG
兩週時：58%測到IgM，66%測到IgG
三週時，75%測到IgM；88%測到IgG。
其他研究表明，在16至20天內，IgG陽性率接近100%［9-11］。
在血清檢測的方法學上，酶聯免疫吸附、化學發光免疫的敏感性可能優於其他方法[12]。
由上可知，IgM抗體測定容易漏診；不但如此，IgM抗體檢測還容易誤診。
這可能是因為針對新冠的IgM抗體測定，存在與其他冠狀病毒、其他非冠狀病毒病原體的交叉反應[13]。甚至，IgM型類風濕因子就可以跟新冠病毒的IgM抗體混淆[14]；（類風濕因子主要是IgM形式）
也就是説，無論敏感性（避免漏診），還是特異性（避免誤診），新冠IgM抗體檢測都不夠好。所以，建議不要做新冠病毒IgM抗體檢測。
四，如何做核酸擴增試驗(nucleic acid amplification testing, NAAT)檢測
目前最常用的是RT-PCR檢測標本里的病毒核酸。不同方法可擴增並檢測SARS-CoV-2基因組的不同區域。有些檢測靶向2個或多個基因，通常包括：
核衣殼(N)、
包膜(E）
刺突(S)基因
RNA依賴的RNA聚合酶(RNA-dependent RNA polymerase, RdRp)基因
值得注意的是，儘管這些技術的特異性很好，但已經注意到有假陽性的結果[15]。即並沒有感染新冠病毒，但卻被測出陽性。
很多朋友注意到循環閾值(cycle threshold, Ct)這個名詞。Ct是指RT-PCR檢測時，將病毒RNA擴增至可檢出水平所需的循環數。因此，Ct值可提示樣本中病毒RNA的相對水平，Ct值越低説明病毒水平越高。
然而，不同RT-PCR檢測平台之間的Ct值尚未標準化，因此無法比較不同檢測得出的結果。
有些單位沒有采用常規的RT-PCR檢測標本，而是採用基於CRISPR技術的基因檢測。
而且，RT-PCR檢測技術也有不同的技術細節差異。標準實驗室的RT-PCR檢測的敏感性、特異性較好。快速檢測的可能有較輕微偏高的漏診、誤診風險。
五，抗原檢測有用嗎？
針對呼吸道採樣標本行抗原檢測也是一種方法。但抗原檢測的敏感性不夠高，這意味着容易漏診。
2020年8月的一篇系統評價反映了抗原檢測敏感性的侷限性，其納入5項研究，採用確認存在SARS-CoV-2的樣本評估了6種抗原檢測，結果發現其敏感性差異較大(範圍為0-94%)，平均為56.2% [16]。這個敏感性偏低，漏診率偏高。
另一項研究通過大學校園檢測期間獲取的1098對樣本比較了抗原檢測和NAAT，結果發現在無症狀人羣中，抗原檢測相對於NAAT的敏感性和特異性分別為41%和98%，而在有症狀的人羣中分別為80%和99% [17]。
總的來説，在儘可能發現病毒感染者方面，抗原檢測不夠理想。而且，也有一定的誤診風險。
所以，在新冠病毒感染風險偏高的地區，抗原檢測有幫助。但在新冠病毒感染風險偏低的地區和國家，該方法不太適合。
六，病毒培養與其他方法
由於新冠病毒的高傳播性，病毒培養缺乏足夠安全。只有在特定的實驗室，特定的超高標準防護下，行新冠病毒培養才足夠安全。因此，病毒培養只適合臨牀研究，而不適合在臨牀實踐裏採用。
γ-干擾素釋放試驗等檢查可以檢出針對SARS-CoV-2的細胞介導免疫應答；該方法還在研究中。
（後續新冠病毒感染的治療）
補充閲讀：
1，《新冠病毒感染，有什麼特徵？》
2，《如何看待新冠病毒疫苗（上）》
4，《不同人羣的新冠疫苗接種策略》
6，《如何看待新冠病毒疫苗的副反應》
參考資料：
1，Infectious Diseases Society of America Guidelines on the Diagnosis of COVID-19, updated December 23, 2020. https://www.idsociety.org/practice-guideline/covid-19-guideline-diagnostics/ (Accessed on January 14, 2021).
2，Kucirka LM, Lauer SA, Laeyendecker O, et al. Variation in False-Negative Rate of Reverse Transcriptase Polymerase Chain Reaction-Based SARS-CoV-2 Tests by Time Since Exposure. Ann Intern Med 2020; 173:262.
3，Fang FC, Naccache SN, Greninger AL. The Laboratory Diagnosis of Coronavirus Disease 2019- Frequently Asked Questions. Clin Infect Dis 2020; 71:2996.
4，https://www.fda.gov/medical-devices/coronavirus-disease-2019-covid-19-emergency-use-authorizations-medical-devices/vitro-diagnostics-euas#individual-antigen (Accessed on December 11, 2020).
5，Centers for Disease Control and Prevention. Interim Guidelines for COVID-19 Antibody Testing in Clinical and Public Health Settings https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/lab/resources/antibody-tests-guidelines.html?deliveryName=USCDC_2067-DM29085 (Accessed on May 26, 2020).
6，Cheng MP, Yansouni CP, Basta NE, et al. Serodiagnostics for Severe Acute Respiratory Syndrome-Related Coronavirus 2 : A Narrative Review. Ann Intern Med 2020; 173:450.
7，Hansen KE, Caliendo AM, Arias CA, et al. Infectious Diseases Society of America Guidelines on the Diagnosis of COVID-19: Serologic Testing. Auguest 18, 2020 https://www.idsociety.org/practice-guideline/covid-19-guideline-serology/ (Accessed on August 19, 2020).
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9，Caturegli G, Materi J, Howard BM, Caturegli P. Clinical Validity of Serum Antibodies to SARS-CoV-2 : A Case-Control Study. Ann Intern Med 2020; 173:614.
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