“別再提羣體免疫了，有生之年無法實現”_風聞

　　接下來怎麼辦？

　　撰文 | 燕小六

　　“討論新冠病毒時，別再提‘羣體免疫’了。在我們的有生之年，它不會實現——或者不太可能實現。”當地時間8月4日，南非醫學研究委員會疫苗和傳染病分析研究部主任、金山大學教授沙比爾·馬迪撰文稱。

　　世界衞生組織（WHO）信息顯示，“羣體免疫”又稱為“人羣免疫”，是對傳染病的間接保護。當人羣通過接種疫苗或先前患病而具有免疫力時，就會形成這種保護。

　　沙比爾·馬迪表示，當下繼續傳播“羣體免疫”概念，會造成一種誤解，即我們能進入徹底消滅病毒的階段。那意味着，在沒有其他干預措施（如戴口罩）的情況下，也可能中斷病毒在人羣中的傳播鏈。“但這已經不太可能發生了。”

　　隨着時間推移，疫苗保護效力下降，更強大的變異株出現，有較高比例者對疫苗持懷疑態度、出現接種猶豫，突破性感染不斷出現……越來越多的事實表明，即使在局部範圍內，人類也難以徹底消滅新冠病毒，或需長期甚至永久性與之共存。

　　我們的對手更強大了

　　早在今年3月，《自然》就撰文表明，“羣體免疫”恐難以實現。首要原因在於“疫苗保護效力”。

　　2021年春，美國、英國、以色列等快速推進疫苗接種，疫情曲線被逐漸壓平。這強化了“普及疫苗、恢復常態化”的信心。美國因此提出，於今年7月4日達成70%的成年人至少接種過一劑疫苗的目標，並全面解封。

　　直到當地時間8月2日，美國初步達成成年人一劑接種目標，總人口兩劑疫苗接種率達49.7%。但該國疫情核心指標不降反升。至7月30日，美國7日平均新增確診例數、平均死亡病例（300例）、住院病例，較前一週分別上升64.1%、33.3%、46.3%。美國疾病預防控制中心（CDC）由此提出建議：把摘掉的口罩戴回去。

　　在以色列，930萬人口中的約62%至少接種過一劑疫苗，約56%完成兩劑疫苗接種。但在放鬆防疫措施後，該國疫情出現反彈。6月22日，總理貝內特表示，疫情重新暴發。

　　其中部分原因是，隨着時間延長，接種者體內的抗體水平下降。有研究顯示，全程免疫後6個月，18-59歲者和60歲以上人羣的中和抗體水平，會有28.6%-91.9%不等的下降。這並不表示疫苗保護力不存在。它降到什麼樣的水平、保護力會消失，還需進一步研究。

　　但真正拖延美國解封步伐的或是變異株德爾塔。目前，全球132個國家和地區已報告發現這一毒株感染病例。美國90%以上的感染病例均源於該毒株。

　　有研究顯示，德爾塔的“兇猛”源於病毒刺突蛋白的重要位置發生突變。如T478K和L452R這兩個位置的突變，改變了刺突蛋白的結構，使其更容易和人體細胞表面的受體結合，更容易在人體內複製和傳播，也更容易逃脱人體免疫系統的識別。

　　這意味着，即使接種疫苗，人們仍可能發生“突破性感染”。據美國廣播公司7月31日報道，舊金山兩大醫院——舊金山總醫院（SFGH）、加州大學舊金山分校（UCSF）醫療中心——累計報告230名醫護人員染疫，其中大部分是突破性病例。

　　若按照美國CDC內部文件的現有發病率，全美1.62億已接種人羣中，每週會出現3.5萬例有症狀感染。CDC表示，相較於未接種者，已接種者的感染風險差距在拉大。如發病風險會降低87.5%，住院和死亡風險都降低96%。可見，即使存在突破性感染，也可能不會造成醫療資源的擠兑。

　　但消極的是，接種人羣和未接種人羣的病毒載量沒有區別，病毒傳播鏈無法切斷。7月，美國麻省Barnstable county發生本土疫情，累計報告469例新冠感染。其中346例完成兩劑疫苗接種（74%）。美國CDC表示，由於檢測偏差，或存在更多無症狀感染者未被檢出。

　　輕症和無症狀傳播，恰恰是新冠病毒傳播的一大特點。綜合各國研究，高達80%的新冠病毒感染者沒有明顯的臨牀症狀，但具有感染他人的能力。美國CDC數據顯示，可能多達59%的新病例是由無症狀者傳播的。

　　這一傳播形勢在我國本輪本土疫情中也有體現。截至8月5日18時，河南鄭州市共報告本土感染112例，其中93例為無症狀感染者。

　　“若疫苗不能完全阻斷傳播，強化‘羣體免疫’概念，可能會削弱人們對疫苗的信心，懷疑接種疫苗的益處究竟有多大。”沙比爾·馬迪表示。

　　新的變異株，新的“羣體免疫”閾值

　　“智識前沿學者”、浙江大學教授王立銘在《德爾塔突變株入侵，新冠防控需要新思路》一文中寫道：“必須正視這樣一個長期結果：伴隨着病毒感染人數的持續增加，病毒基因序列能夠持續變異，新的病毒變異株將會持續出現。甚至未來很可能還會出現比德爾塔突變株傳播力更強、致病性更高、更能逃逸疫苗保護的新病毒株。”

　　新的威脅已經萌發。

　　7月19日，美國得克薩斯州休斯敦衞理公會醫院報告首例變異株“拉姆達”（lambda）感染病例。8月4日，美國報告相關毒株感染達1053例。

　　拉姆達變異株於2020年8月首現於秘魯。據秘魯官方統計，2021年4月至今，該國81%的新增確診病例為拉姆達感染。在其鄰國智利，拉姆達的檢出率佔新增病例的1/3。同時，智利感染數迅速增加，即使一劑疫苗接種率達69%，也沒能壓平增長曲線。

　　這或與“創始人效應”有關。即變異株在一個人口稠密和地理上受限制的地區流行起來，隨着時間推移成為主要流行株。

　　另一方面，也可能是其“超強傳播”的本性使然。日本東京大學近日發佈預印版研究稱，拉姆達毒株存在3個主要位點突變，能抵抗疫苗誘導的中和抗體，增強免疫逃逸能力。同時，它出現T76I和L452Q突變，具有高度傳染性。有媒體形容，這兩個特徵或使拉姆達超越德爾塔，成為新“毒王”。

　　病毒傳播力的改變，會帶動基本傳染數（R0）變化，從而影響“羣體免疫”的達標值。《柳葉刀》2月發文稱，若按新冠病毒在亞馬遜地區的R0為2.5-3.0計算，達到“羣體免疫”所需的累積感染人口比例為60%-67%。

　　而按照美國CDC數據，德爾塔毒株的R0值升至5-9。即，在無免疫力的人羣中，一個德爾塔病毒攜帶者能感染5-9人，和水痘的傳播力幾乎持平。

　　在5月31日廣州市召開的疫情防控新聞發佈會上，廣東省預防醫學會疾病控制首席專家鄭慧貞表示，廣州該次疫情測算的數據（R0）最高達到6.06。她舉例説，如果R0為3，人羣中大約67%的人具有免疫力就可以建立免疫屏障；如果R0為6，則需要將近85%的人具有免疫力。

　　根據2021年5月發佈的第七次全國人口普查數據，我國0-14歲人口為25338萬人，佔總人口的17.95%。這意味着，在R0為6的情況下，14歲以上者100%接種，仍無法達成85%的免疫屏障。

　　那麼，如果R0為9呢？

　　廣泛存在的“接種猶豫”和“貧富不均”

　　今年2月，新冠數據之星、獨立數據科學家顧右洋（音譯Youyang Gu），將其“新冠肺炎預測模型”的名稱，從“Path to Herd Immunity（通往‘羣體免疫’）”更改為“Path to Normality（通往常態化）”。

　　他告訴《自然》，健康人羣對疫苗接種存在不同看法。“接種猶豫”、兒童接種延遲、疫苗分配不均，讓“羣體免疫”閾值難以企及。

　　美國凱澤家庭基金會8月4日發佈調查顯示，在未接種疫苗的美國受訪者中，53%者認為，與病毒相比，接種疫苗對健康造成的威脅更大。

　　“接種猶豫”也存在於中國部分地區。中國香港中文大學醫學院今年6月調查發現，在未接種人羣中，僅1/4者有意在未來半年內完成接種。絕大部分受訪者稱“接種有錢，也不想打”。

　　若放眼全球，接種率差異甚至達到“100和0”的天壤之別。以色列是全球少數幾個接種率突破60%的國家之一。而在其鄰國埃及、敍利亞，至少接種一劑疫苗者分別佔總人口的1.8%和0.1%。

　　美國賓夕法尼亞州立大學傳染病動態研究中心流行病學家馬特•費拉里告訴《自然》，一次完美協調的全球疫苗接種運動本可以消滅新冠病毒，這在技術上是可行的。“但現實中，國家之間，甚至在一國內部，疫苗推廣效率都存在很大差異。”

　　比如，美國各州呈現“北高南低”的接種落差。北部佛蒙特州一劑接種率已達該州總人口的75.7%，但南部密西西比州僅為39.8%。

　　“我們要考慮‘羣體免疫’的地理結構。”美國華盛頓特區喬治敦大學數學生物學家薛維塔·班薩爾説，“即使以色列疫苗接種率很高，但周邊國家不能做到這一點且存在人員流動，那以色列仍可能暴發新的疫情。”

　　英國“豪賭”成功了嗎？

　　7月29日凌晨，國家傳染病醫學中心主任、復旦大學附屬華山醫院感染科主任張文宏撰文稱：未來通過疫苗接種，仍然不能完全控制疫情的持續和反覆，但如果在全面放開後病死率降至流感的水平，那麼就可以消除該病毒流行帶來的嚴重後果，或者説將“新冠”的危害通過疫苗接種，在短期內通過人羣免疫力的建立，降低至季節性流感的水平。

　　他還表示：南京疫情讓我們再次看到病毒的無時不在。不管我們願意不願意，未來的風險一直會有。世界如何與病毒共存，各個國家都在作出自己的回答。

　　英國或是第一個交出答卷的國家。7月19日，英國英格蘭地區啓動全面解封，幾乎所有的防疫措施都取消了：除地鐵等少數場所，其他公共場所不再要求戴口罩；進出室內場所不看核酸陰性結果；酒吧、餐館等室內場所不再限人流……

　　而就在7月17日，英國單日新增5.3萬餘例確診病例，超過該國2020年第二波疫情峯值。基於此，BBC發文稱“在病例激增之際全面解封，是一場豪賭”。文章還引用英國首相約翰遜發言：“會有更多的新冠患者住院、死亡，但綜合考慮到疫苗、季節等方方面面的因素，現在是時候了。此時不解封，更待何時？”

　　有分析指出，讓英國“敢於豪賭”的主要原因之一，是其高疫苗接種率。英格蘭公共衞生部（PHE）預計，當地已有95.5%的成年人口通過確診感染或接種疫苗，而擁有新冠抗體。

　　解封至今兩週，英國醫學會（BMA）主席查德·納格保羅所擔心的“可能導致嚴重後果”，並未出現。相反，英國多地病例數呈現出明顯的下滑態勢。

　　英國公共衞生部門公佈的數據顯示，截至當地時間8月1日，英國平均7天新增感染數，較前一統計週期，下降30%。雖然單日新增為24470例，但新增死亡數為65人，較“解封日”進一步下降。

　　英國開放的步子也因此邁得更大。8月2日凌晨4時起，來自美國、歐盟國家已完整接種新冠疫苗者，在出發前和入境英國後的次日需要進行核酸檢測，但無須隔離。8月16日後，已完整接種兩劑疫苗者即使被通知為“密切接觸新冠感染者”，但不再需要自我隔離，也不再強制要求檢測。

　　包括以色列、馬來西亞等在內，多國政府和學術界認為，英國解封策略有風險，但它説明在一個廣泛接種疫苗的社會中，可以在保持經濟開放和保護公眾健康之間找到更好的平衡。

　　以色列政府新冠疫情專家諮詢小組負責人在7月下旬表示，“會吸取（英國）的教訓並採取相應的行動。”

　　馬來西亞首相慕尤丁稱，會向英國等取經，制定國家復甦計劃。“在疫情處於高峯期，政府逐步解放，馬來西亞的情況猶如第二個英國。英國的成功也可能在馬來西亞複製，先決條件是疫苗接種率。英國政府在新一波疫情中更關注死亡率，甚至是住院和重症率，而非新增確診數。這是為專注於減輕醫療體系產能的負擔。”

　　“只要醫療系統能提供足夠的救治能力，就可以開放。”德國華裔病毒學家、埃森大學醫學院病毒研究所教授陸蒙吉告訴《中國新聞週刊》，英國解封的時機是成熟的。新冠疫情一直會延續，對於沒有意願接種或無法接種疫苗的人羣，新冠病毒的威脅是永久存在的，等待也不可能改變這個現實。還有一點，夏季其他呼吸道感染疾病較少，大部分人的免疫力處於最佳狀態，儘早把新冠疫情傳播的高峯期度過，能夠緩解秋冬季的衞生系統壓力。

　　也有學者對英國現有數據提出質疑。英國政府科學顧問小組SAGE成員邁克·蒂爾德斯利博士和英國“新冠症狀研究（COVID Symptom Study）”項目的主要負責人蒂姆·斯佩克特都認為，英國每日新增確診數連續下降，並不代表着危機已經結束。檢測量減少，學校放假、炎熱天氣和歐洲盃集羣效應的結束等臨時因素，可能是導致近期病例下降的原因。

　　“我們真正需要做的是密切監控住院數，這一數值還在上升。如果住院數也開始下降，那才是更有力的證據，表明第三波疫情開始退去。”邁克·蒂爾德斯利説。

　　英國首相府發言人也警告，全面解封以來的實際影響尚未完全反映出來。首相約翰遜表示，現在就得出疫情即將結束的結論，“還為時過早”。

　　《中國新聞週刊》指出，隨着傳播性更強的突變株蔓延、疫苗接種率久久達不到羣體免疫的門檻，流行難以結束，一個擺在此前使用清零策略國家決策者們面前的問題是：如果不與病毒共處，要付出多大的經濟與社會代價來維持當前的零感染局面？多位社會學、生物倫理學家提出，應該公開地討論，社會可以承受多少因新冠病毒帶來的疾病與死亡。

　　王立銘撰文稱，面對新冠疫情長期化、以及新冠的健康威脅流感化的“新趨勢”，我國應對新冠疫情的策略也需要因地制宜的升級和調整，需要考慮“新思路”。

　　參考文獻：

　　1.COVID-19 herd immunity:It’s not going to happen,so what next?.The Economic Times

　　2.Five reasons why COVID herd immunity is probably impossible.Nature 591,520-522(2021).doi.org/10.1038/d41586-021-00728-2

　　3.王立銘：德爾塔突變株入侵，新冠防控需要新思路|巡山報告.知識分子

　　4.歐美各國選擇與病毒共存：放開了，會怎樣？.中國新聞週刊

　　5.Lambda Variant of COVID-19 Might Be Resistant to Vaccines.Infection Control Today

　　6.Delta infections among vaccinated likely contagious;Lambda variant shows vaccine resistance in lab.Reuters

　　7.微博 張文宏醫生