美國人心裏的賬，十多年了才算明白？_風聞

俗話説貓有九命，但“奧巴馬醫改”看上去不止有9條。

近期，美國聯邦最高法院以7票贊成、2票反對，第三次駁回共和黨人提起的訴訟，裁定保留奧巴馬醫改。這一回，美國朝野普遍認為，共和黨長達十餘年廢除奧巴馬醫改的努力可能將就此畫上休止符。 

那麼，為何共和黨廢不掉奧巴馬醫改？

文 | 徐劍梅 瞭望智庫駐華盛頓研究員

編輯 | 蒲海燕 瞭望智庫

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1

沒有醫保看病有多貴

很多中國人都知道在美國輕易不能去看急診，不是萬不得已更不能叫救護車。與國內看病不同，美國診所大都事先不會和你提半個錢字，看病毋需先繳費，而是事後收賬單。在沒有醫保、不是急診的情況下，在美國看病究竟有多貴，沒有親身經歷的人其實還是缺乏概念。

2021年1月5日，美國紐約一家醫院，醫護人員轉運患者。圖｜新華社

原因很簡單：不看不知道，一看嚇十跳——實在是太貴了，貴到讓人覺得超出常識和想象，被動刷新對美國市場經濟的認知，重新審視美國醫療保健領域，圍繞政府幹預的“大政府”與“小政府”之爭，以及醫療市場上，保險公司、醫院與患者之間的關係。    

有位在美國讀本科的中國留學生告訴庫叔，她的一位美國同學腳部摔傷，他媽媽憑自己的生活經驗斷定是骨折，帶他到CVS藥店打了固定，買了枴杖，直到痊癒也沒有去過醫院。

庫叔聽後多少有點大驚小怪，覺得老美真是心大。但其實，土生土長的老美恐怕見怪不怪，因為他們懂看病的行情。

有位在華盛頓工作的中國人，元旦時絆了一跤，左手第五掌骨基底部骨折。這位中國人在美國已經待了5年多，知道急診之貴，於是自己開車找了家一口價300美元（約合1940元人民幣），但能拍X光的連鎖診所。拍片一看，果然是骨折，但這家診所只肯給打個臨時固定， 就讓她趕緊去看急診。

於是她只好又開車去急診醫院，心存僥倖地想着沒叫救護車，病患主動上門，或許沒那麼貴。到了急診醫院，流程、問診時間差不離。護士毫不猶豫地把剛用不到一小時的固定繃帶扔進垃圾桶，換上一個硬邦邦的露指手套式護具，然後給了一家骨科診所電話，讓預約三週後複查，從頭到尾的確沒提一個錢字。

骨科診所流程也相似，拍X光，醫生問情況，重新換可佩戴固定帶，不到40分鐘全部搞定。       

一兩個月後收到賬單，急診醫院3400多美元（約合21984元人民幣），骨科診所2800多美元（約合18105元人民幣），加上那家一口價診所，總計超過6500美元（約合42028元人民幣）。要知道，這是個只需夾板固定的小骨折，都不用打石膏。

且不説3家診所都給患者換用自家採購的固定繃帶或護套造成耗材浪費，這些東西在國內淘寶上的價格，也不過幾十到一百多人民幣不等。而且，美國的骨科診所需要預約，並非當天骨折，當天就能問診。 

雖然在美國有醫保也不見得就高枕無憂，但這位中國人的經歷，足可以間接證明在美國有醫保是多麼重要。還可以從側面説明，為什麼11年來，共和黨使盡全力，也沒能廢掉俗稱“奧巴馬醫改”的《平價醫療法案》。

其中一個主要因素，就在於奧巴馬醫改雖然存在不少缺陷和侷限，但擴大了醫保覆蓋面，讓更多買不起醫保的美國人能夠負擔醫保費用，有既往病史的人不再被拒保或被迫交納更高保費。

2

屢戰屢敗

11年來，“廢除並替換”俗稱“奧巴馬醫改”的《平價醫療法案》是共和黨競選人最響亮的口號之一。這一法案的存廢長期成為令美國黨爭白熱化的焦點議題，也是兩黨政治極化的重要推手。    

2017年10月12日，在美國華盛頓，時任美國總統的特朗普展示簽署的行政命令，旨在使用總統行政權力放寬有關規定，削弱奧巴馬醫改的法律效力，為最終廢除奧巴馬醫改鋪路。

從立法途徑看

美國前總統特朗普和眾多國會共和黨人都把廢除奧巴馬醫改作為核心競選承諾。2017年，特朗普上台後首先擬訂廢除並替代奧巴馬醫改的法案，號稱“特朗普醫改”。

新官上任三把火，其時白宮和國會參眾兩院都由共和黨掌控，當時包括奧巴馬政府高級官員在內，很多民主黨人都以為“奧巴馬醫改“死定了”。

但戲劇性的是，參眾兩院共和黨人各自推出的新醫改法案在共和黨內部引發嚴重分歧，國會未能通過，立法廢除奧巴馬醫改之路成為一條死衚衕。   

從司法途徑看

共和黨在2012年、2015年和2018年三次把官司打上聯邦最高法院。

2017年，特朗普政府廢奧巴馬醫改不成，轉而推行税制改革。國會在税改法案中將奧巴馬醫改中“不買醫保即罰款”這一強制醫保條款裏的罰款金額定為零美元。

次年，得克薩斯等18個共和黨主政的“紅州”和兩名個人便在特朗普政府支持下，第三次提起尋求推翻奧巴馬醫改的訴訟，理由是零罰款使得強制醫保名存實亡，這一條款連同整部法律因而均應廢除。

在這11年間，共和黨人還對“奧巴馬醫改”長期展開輿論攻勢，將其形容為“奧巴馬屠殺”，特朗普呼之為“徹底的災難”。

在國會廢除“奧巴馬醫改”失敗後，特朗普政府頒行了多項旨在削弱奧巴馬醫改的決定。多個共和黨主政的紅州也運用州權，限制和削弱奧巴馬醫改的保險市場。      

針對共和黨第三次發起的訴訟，美國聯邦最高法院給出的理由是，原告必須遭受其指控為非法的行為帶來的“事實性傷害”，才有資格提起訴訟。但在此案中，作為原告的18個州和兩名個人都不能證明他們會受到零罰款的傷害。

大法官斯蒂芬·佈雷耶在裁決中寫道：“邏輯上和直覺上”，降低最低基本保險要求，不會導致個人參加他們認為自己利益被忽視的項目。“如果在此攻擊一項無法執行的法律條款，將允許聯邦法院發佈相當於沒有任何司法救濟可能性的諮詢意見”。       

美國法律界人士説，在這類複雜案件中，一個全面的綜合性裁決可能在政治上和實踐上都具有破壞性。聯邦最高法院此次迴避了奧巴馬醫改及其具體條款本身是否違憲的問題，而是採取了它在處理複雜案件時的常用手法——只對案件中一個狹窄的法律問題作出裁決。

3

曾經就差臨門一腳

引人注目的是，保守派大法官以6：3的輾壓式格局在聯邦最高法院穩佔上風，但僅特朗普任命的3名保守派大法官中，就有兩人投票支持保留奧巴馬醫改。

2021年6月17日，美國聯邦最高法院。圖｜新華社

此案因而被視為保守派大法官判案時不受個人政策偏好左右、法律觀點具有多樣化的一個例證。這至少表明，保守派主導聯邦最高法院，不意味着美國右翼的訴求就一定能在司法體系躺贏。  

更加意味深長的是，聯邦最高法院在兩黨和社會尖鋭對立的議題上，既拒絕激進，也不墨守保守立場的作派，一如既往地折射出十年來，在圍繞奧巴馬醫改的激烈黨爭中，美國社會風向的逐漸改變。  

11年來，隨着時間推移，圍繞奧巴馬醫改的黨爭氛圍和社會氛圍都發生了變化，奧巴馬醫改已融入美國醫保體系，成為其有機組成的一部分。   

究其主要原因，是奧巴馬醫改的缺陷與可取之處都在實踐中逐漸顯現，使得接受和支持奧巴馬醫改的美國民眾比例上升。特別是新冠肺炎疫情中，這一法案填補了美國社會保障網的缺口，為了將受到失業和疫情雙重打擊的低收入羣體納入醫保，發揮了重要作用。       

當然，共和黨的作為或者説“不作為”客觀上也為奧巴馬醫改續了命。

從奧巴馬醫改推行第一天起，共和黨就信誓旦旦要廢除和替代它，將此作為動員共和黨票倉的利器。但是，2017年特朗普上台後，共和黨坐擁同時掌控白宮和國會參眾兩院的天時地利，卻竟然提不出一個能夠取得黨內共識的替代方案，致使通過立法方式廢除奧巴馬醫改就差臨門一腳成為泡影。  

當時，國會共和黨人拿出的方案，即所謂“特朗普醫改”，一味與奧巴馬醫改針尖對麥芒。就連許多保守派也認為比奧巴馬醫改“糟糕得多”，不僅可能導致有能力購買醫保的美國人數量減少，自付額和共付保費更高，而且病患、低收入階層和老年人這些最需要醫保的羣體尤其將受到傷害。     

對此，《十年戰爭：奧巴馬醫改和未完成的全民醫保運動》一書作者喬納森·科恩寫道，共和黨人專注於税收和國家安全話題，在醫保政策領域長期存在一種“智力上的懶惰”，似乎只在回應民主黨主張時才對醫保政策感興趣。

他援引前特朗普政府高級國內政策顧問、保守派醫療政策專家布萊恩·布拉斯(Brian Blase)的話説：“左翼的醫療政策制定者人數是右翼的30倍。”    

自由派美媒則諷刺説，多數國會共和黨人其實心裏明白隨着時間推移，奧巴馬醫改越來越受歡迎，廢除奧巴馬醫改的政治風險越來越大，特別是，如果沒有更好的替代方案，將使數千萬美國人失去醫保，並使美國醫保體系陷入混亂，從而招致選民對他們的不滿，因此存在“失敗了反而更好”的心理。  

在筆者看來，美國民主、共和兩黨在大政府還是小政府、增福利還是減福利問題上，不論理念還是政策，向來楚河漢界，涇渭分明。但有一點兩黨卻是共同的，那就是不會主張縮減已經存在的社會福利和保障，所爭只是在此基礎上是否還要再增加，增加多少的問題。這也是為什麼隨着奧巴馬醫改融入美國醫保制度，共和黨反對的動力轉弱的緣故。

4

奧巴馬醫改做到了什麼？

《平價醫療法案》於2010年3月經國會參眾兩院通過，由時任民主黨總統奧巴馬簽署生效，是其留下的核心政治遺產，也是1935年美國國會通過《社會保障法》及19655年創立“醫療保險照顧計劃”以來，美國社會保障領域最重大的變革。  

202  0年12月18日，美國加利福尼亞州洛杉磯一家醫院的重症監護區。

這一法案的主要內容包括：

——強制參保（不買醫保即罰款）。

這一條款初衷是擴大醫保以攤平保費，2017年特朗普政府税改時將罰款額降至零美元后，這一條款已無關緊要。   

——非歧視原則。

禁止保險公司拒絕有既往病史者參保或向他們收取更高保費。  

——身患重病並需要大量治療的美國人不再面臨保額上限。

——加強政府主導，擴大了醫療救助範圍和醫保服務範圍。

包括提供一系列免費的預防服務（如允許多數參加私人保險的女性免費避孕），擴充為低收入人羣提供保險的醫療補助計劃(Medicaid)。   

——26歲以下美國年輕人可以享受父母的醫保。      

——改善了預防保健，彌補了高達數千美元、被稱為“甜甜圈洞”的部分處方藥醫保報銷缺口。       

——特困羣體受惠，但年輕人和富裕階層需承擔更多費用。     

……      

一直以來，共和黨人嚴詞抨擊奧巴馬醫改加強聯邦政府對市場的干涉，“昂貴且無用”。            這背後是民主、共和兩黨一貫的關於“有限政府”的理念之爭。但客觀上，奧巴馬醫改也確實存在不少缺陷。

批評者多認為它加重了企業和中產階層負擔，也使本來就難以為繼的聯邦政府財政負擔更加沉重，並導致濫用醫保案增多，醫療機構更加“嫌貧愛富”。即便民主黨人，也普遍認為這部法律帶來更高保費、更高自付額等問題。

美國12個主要由共和黨掌權的州一直抵制奧巴馬醫改，拒絕加入聯邦醫療補助法案。                   

但總體上，奧巴馬醫改顯著擴大了美國醫保覆蓋面，擴充了醫保資金池，幫助了數千萬低收入者、有病史或沒有僱主贊助保險的美國人，也給家有病兒的父母帶來福音。拜登政府稱，這部法律迄今已使3100萬美國人獲得醫保。另有數據顯示，沒有醫保的美國人比例從2009年的16.7%下降到2019年的9.2%。      

與此同時，奧巴馬醫改的成本也低於國會預算辦公室的預期，並未出現共和黨人所宣稱的醫療成本爆炸性增長、過多政府補貼削弱醫療創新等問題。

奧巴馬醫改中，26歲以下年輕人可以加入父母的醫保計劃，幫助成千上萬求學或剛剛工作的低收入年輕人獲得醫保，在兩黨選民中都深受歡迎。   

如美媒所説，奧巴馬醫改歷經爭議，幾度瀕臨被廢除境地但仍走到今天，並將繼續存在下去，根本原因在於，美國民眾期望改革醫保系統，使更多人能夠獲得負擔得起的醫保，而奧巴馬醫改在一定程度上做到了這一點。

美國近期民調中，支持奧巴馬醫改的民眾比例高於以往任何時候，就表明了這一點。       

醫保看似最尖鋭的黨爭議題，但實際上又是最務實的民生問題。美國醫保體系雖然極為複雜，普通人難於把握，但人人都有需要看病的時候，在親身實踐過程中，人人心裏也都會慢慢產生一本超越黨派立場的賬。

5

走向全民醫保？

説回那位因為左手腕骨折花了6500美元（約合43012元人民幣）的中國人，她把自己的經歷説給美國一位華人家庭醫生聽。結果對方説，美國醫保五花八門，花樣繁多，但除非福利好的大公司捨得由公司出大頭提供沒有或極低自付額的“神仙醫保”，否則一般人看病還是要自付不菲費用，並且保險公司經常會找出各種理由不予報銷。

總之，沒有醫保不行，有醫保也未必就能高枕無憂。

2021年2月22日，救護車抵達美國紐約一家醫院的急診入口。圖｜新華社

這位家庭醫生的看法具有普遍性。

以私營醫保產品為主、過度複雜的美國醫保體系歷來飽受詬病，沉痾多、雜、久、深，利益羣體盤根錯節，參保人缺乏話語權和定價權，公平與效率雙雙缺失，醫療支出節節攀升，令政府也不堪重負。

就連美國人自己，也動輒抨擊美國醫保體系在發達國家中最差。                 

對這種冰凍三尺的局面，任何改革既艱難，也不可能畢其功於一役。

奧巴馬醫改雖然取得重要進展，但本身就是妥協的產物，性質上仍屬於治標不治本，存在很大侷限性。民眾作為參保人的弱勢地位沒有改觀，即使是民主黨人也承認，它“遠非革命性的變革”。      

聯邦最高法院17日的裁決，為民主黨繼續推進醫改注入了新的活力。

如“進步變革運動委員會”聯合創始人亞當·格林(Adam Green)所説：“現在，奧巴馬醫改看來安全了，民主黨內部有了更多的靈活性，可以採取大膽的措施。”

一些國會共和黨人也表示，不準備繼續把廢除奧巴馬醫改作為黨爭重點。不少分析人士認為，民主黨人的“奧巴馬醫改保衞戰”也將告一段落，這使民主黨人有機會轉守為攻，推動國家向全民醫保體系邁進。   

這些年來，以桑德斯為代表的民主黨左翼一直在大力倡導全民醫保。試圖走漸進立場的美國總統拜登，在2020大選期間，也表示將在奧巴馬醫改基礎上繼續推進醫改，進一步擴大醫保覆蓋面。

具體措施包括增加民眾對醫保方案的選擇權，擴大醫保補貼、將針對老年人的聯邦醫療保險(Medicare)的適用年齡從65歲降至60歲等。此外，民主黨人考慮的醫改內容還包括下面選項，政府強制降低藥價談判和創建政府經營的保險。      

今年3月，民主黨人主推的新冠救助計劃將奧巴馬醫改的醫保補貼暫時提高了近30%，以降低低收入者醫保成本，並吸引更多中等收入家庭加入奧巴馬醫改提供的保險市場。目前，拜登政府正在推動將這些補貼永久性地納入基礎設施法案。       

儘管經歷特朗普時代的政治反彈，但美國社會這些年來總體上一直在向左轉。拜登雖然力圖走中間派路線，但和歷屆民主黨總統相比，他很可能將是向左走得最遠的民主黨總統。這種大趨勢，是民主黨繼續推進醫保改革的大背景。      

簡言之，奧巴馬醫改存活下來，但兩黨圍繞醫改的角力遠未結束，美國醫保體系改革仍將是一個長期性的熱門政治議題和社會議題。

從目前的勢頭來看，美國將繼續向全民醫保的方向前行，但道阻且長，邁出的每一小步都會遭遇重重障礙，伴隨激烈的黨爭和反彈。新一輪醫保之戰隨時可能發生。