肥胖患者化療藥物劑量如何調整？大多數醫生都不知道！_風聞

“患者，女，62歲，身高160cm，體重90kg，因乳腺癌術後住院，需要採用化療EC方案，給予表柔比星和環磷酰胺進行治療……”師兄在彙報病歷。

突然之間——“來，站最後面那個，這個患者的化療藥物劑量，怎麼算？”在腫瘤科，化療藥物劑量計算相當於基本功。但是，如果碰上肥胖患者，化療藥物是否要調整？如何調整？

肥胖或影響化療的療效，

BMI上升，有效暴露量降低

2021年ESMO世界胃腸癌大會上的一項研究表明，肥胖腫瘤患者生存率偏低，可能與肥胖化療累積劑量偏低有關[1]。

研究納入4項大型、隨機臨牀試驗，7269個結直腸癌切除術後接受輔助化療的患者。觀察其體重指數（BMI）、化療劑量和生存的關係。研究使用平均累積相對劑量（ACRD）和平均相對劑量強度（ARDI）評估化療劑量。結果發現，ACRD每增加5%，無病生存期（DFS）都顯著增加（HR=0.953，95%CI 0.926-0.980，P=0.001）。總生存期（OS）的增加也與ACRD顯著相關。然而，DFS、OS卻與ACRD、ARDI無關。

進一步研究發現，BMI每增加5kg/m2，第一週期的化療相對劑量減少2%，而ACRD和ARDI均減少1%。這表示BMI為37.5kg/m2的腫瘤患者的ACRD、ARDI比BMI為22.5kg/m2的患者減少3%。

肥胖可以影響化療藥物的藥代動力學，且使區域的血流量發生改變，影響藥物的分佈、清除，從而影響患者的藥物暴露量。化療劑量強度不夠，不僅不能殺滅腫瘤細胞，反而會造成腫瘤細胞對化療藥物攝取減少，產生耐藥性，而化療間隔時間的延長則可能導致腫瘤細胞重新增殖，使治療效果不理想[2]。

多項研究結果揭示，肥胖腫瘤患者化療劑量或許應當增加累積相對劑量。但這與臨牀實踐相悖。

肥胖患者用實際體重製定化療方案，

會增加化療毒性嗎？

臨牀醫生常常使用理想體重（IBW）或劑量上限來制定肥胖患者的化療方案。原因不外乎擔心大劑量化療導致患者不耐受，甚至引起嚴重不良反應。

那麼問題來了，肥胖腫瘤患者全劑量，治療效果如何？化療毒性也會增加嗎？

美國臨牀腫瘤學會( ASCO)發佈的指南認為：沒有證據表明，接受完全體質量劑量化療藥物的肥胖患者短期和長期不良反應增加。

有證據也顯示肥胖腫瘤患者的全劑量使用不會導致化療毒性增加[3]。一項比較肥胖腫瘤患者（BMI≥30 kg/m2）接受限制化療劑量和非肥胖患者（BMI＜25kg/m2）治療的持續時間及血液系統毒性的研究結果顯示[4]，肥胖患者儘管接受了更多的化療週期，但血液系統的毒性較低。

一項回顧性研究分析了美國國家醫學中心的三個結腸癌試驗[5]，發現在給予足量化療劑量患者中沒有證據顯示肥胖患者承受更多的化療不良反應，或減少化療劑量會降低不良反應，且發現減少劑量的肥胖腫瘤患者較足量患者生存率略有下降。臨牀多項回顧性研究也表明[6,7]，肥胖患者接受了基於實際體重（ABW）的全劑量化療後，短期或長期毒性不會明顯增加。

總之，對於肥胖腫瘤患者，僅是為避免出現毒性反應而減少化療劑量或按照IBW計算劑量是不被建議的，甚至會對化療效果帶來一定影響

化療藥物劑量如何計算？

為獲得最佳藥物劑量強度和最大治療效果，對於肥胖腫瘤患者的化療藥物劑量，建議根據患者的個體化，綜合選擇合適的藥物和合適的劑量。如應根據肥胖患者實際體重，而不是理想體重來調整細胞毒性化療藥物的劑量，實現全劑量治療。

以下是抗腫瘤藥物劑量計算方法，同樣適用於肥胖患者：

1.基於體表面積（BSA） 的劑量：目前大多數臨牀常用化療藥物的劑量都採用BSA 法進行計算，如紫杉醇、順鉑、環磷酰胺、長春新鹼等。

目前常用的是Stevenson公式：體表面積（m2）=0.0061× 身高（cm）+0.0128× 體重（kg）-0.1529。

2.固定劑量：基於對神經毒性方面的考慮，選擇毒性藥物時可以按照固定劑量用藥。如長春新鹼在被用作CHOP（環磷酰胺、阿黴素、長春新鹼、潑尼松）或者CVP（環磷酰胺、長春新鹼、潑尼松）化療方案中，其最大劑量限定為2.0 mg。

3.基於血漿濃度-時間曲線下面積（AUC） 的劑量：

被推薦使用的計算卡鉑劑量的公式是Calvert 公式：劑量（mg）= 設定AUC（mg.min/mL）×[肌酐清除率（mL/min）+25]。

4.基於ABW的劑量：選擇細胞毒性化療藥物的劑量時，可按照實際體重進行劑量選擇。

肥胖引起的機體病理生理改變，可以影響藥物的體內過程，導致化療效果和用藥風險的個體差異。

因此，對於肥胖腫瘤患者的藥物治療，臨牀醫師和臨牀藥師應根據藥物特性，結合肥胖患者的個體情況、基礎疾病等，在化療藥物治療方案選擇、劑量調整、給藥方式等方面，提供適合肥胖患者的個性化醫療服務，從而提高患者生存率。

參考文獻：

1.https://www.eurekalert.org/news-releases/547471

2. 吳霜, 張國楠. 婦科惡性腫瘤肥胖患者化療管理研究進展[J].中國實用婦科與產科雜誌,2019,35(9):1067-1070.

3. JJ Griggs, Mangu P B , Anderson H , et al. Appropriate Chemotherapy Dosing for Obese Adult Patients With Cancer: American Society of Clinical Oncology Clinical Practice Guideline[J]. J Clin Oncol, 2012, 30(13):1553-1561.

4. Lopes-Serrao MD, Ussery SM, Hall RG, et al. Evaluation of chemotherapy-induced severe myelosuppression incidence in obese patients with capped dosing[J]. J Oncol Pract, 2011, 7(1): 13-17.

5. Chambers P, Daniels S, Thompson LC, et al. American society of clinical oncology guideline on weight-based dosing and its impact on trial design[J]. J Clin Oncol, 2012, 30(31): 3897-3898.

6.Horowitz NS, Wright AA. Impact of obesity on chemotherapy management and outcomes in women with gynecologic malignancies[J]. Gynecol Oncol. 2015 ,138(1):201-206.

7. Doleman B , Mills K T , Lim S , et al. Body mass index and colorectal cancer prognosis: a systematic review and meta-analysis[J]. Techniques in Coloproctology, 2016, 20(8):517-535.