不止是肺炎：新冠病毒可嚴重損害多個器官和組織_風聞

故事還在繼續，對新冠病毒的探索，我們還在路上。我們努力去了解、努力解決問題，又不斷遇到新的問題。

編譯 | 鹹姐

2019年末，一種可怕的不明原因肺炎在中國武漢迅速傳播，當時的醫院病牀上擠滿了越來越多需要呼吸機的患者，專家們起初都以為這是一種單純的肺部疾病。

幾個月後，當第一波新冠大流行襲擊美國東海岸時，臨牀醫生們都預估，患者的症狀將主要表現為呼吸系統問題，嚴重時需要藉助呼吸機。

但是，哈佛醫學院的Haytham Kaafarani——他是麻省總院的創傷外科醫生和重症護理醫師——和他的同事們注意到，出現腸道併發症的新冠患者意外激增，他們噁心、食慾不振，甚至嚴重腸梗阻，經常因此而需要胃腸道外科醫生參與會診。

時至今日，全球已有超過2億人感染了新冠病毒，而且人數還在不斷增加。但是，龐大的感染羣體顯示，病毒危害的遠不止呼吸系統，它還能引發頭痛、腹瀉等全身症狀。如今，我們可以確定一件事，那就是新冠感染確有肺外症狀，新冠病毒確實會導致除肺以外的廣泛損傷——這是一年多前我們所不知道的。在過去一年半的時間裏，世界各地的研究人員發現了感染者的血液、心臟、腎臟、腸道、大腦和身體其他許多部位的各種症狀。一些研究表明，近三分之一的新冠病毒感染者會出現肺外症狀，而在危重病患中，這一比例能達到三分之二以上。

除了揭示新冠病毒對體內的損傷情況外，患者評估、屍檢調查以及對人體細胞和組織的實驗也提供了線索，讓我們探究這些併發症可能產生的機制。單細胞測序分析顯示，細胞表面廣泛存在的受體ACE2和TMPRSS2有助於新冠病毒進入人體細胞。用PCR技術則發現，多種組織中都存在着新冠病毒RNA，説明病毒可能感染了呼吸系統以外的細胞，儘管這種感染的直接證據尚不完整。而另一種可能導致全身併發症的原因就是感染引發的免疫反應失控和凝血。（圖1）

圖1. 新冠病毒對全身各器官組織的影響。（點擊看大圖）

凝血危機

無論大小，血栓都是COVID-19最常見的併發症之一。在疫情早期，來自中國、法國和意大利等國家的ICU患者的報告顯示，在患者的肺部和腿部存在大血管堵塞現象。一些研究表明，將近一半的危重病人最終都會出現血栓。後來又有研究發現，許多新冠患者在肺部的小動脈和毛細血管以及心臟、腎臟、大腦和肝臟等其他器官的血管中也出現了血栓。此外，研究者們還在新冠重症患者體內發現了高水平的D-二聚體，這是一種指示存在血凝塊的蛋白質片段。

目前，血栓形成的原因尚不清楚。麻省總院的血液學家、哈佛醫學院的助理教授Hanny Al-Samkari指出，利用病人樣本，研究人員找到了一些線索，表明新冠病毒可能通過細胞表面的ACE2受體直接感染血管內皮細胞和血小板（這兩者為血液凝集成塊的成分）。不過，凝血過程也可能是由適應不良和失控的免疫反應引起的。總之，血栓並不是一個單一事件。

此外，無論是由病毒直接作用還是炎症所致，新冠感染者的一個主要特徵是脈管系統收到損害，由此導致的血管功能障礙（稱為內皮病變）可引起凝血。研究受新冠病毒影響的各種器官，也發可現內皮病變是新冠病毒病的主要表現。例如，感染者的心臟就表現出血管炎以及內皮細胞損傷和功能障礙等主要症狀。

隨着越來越多的新冠患者出現凝血問題，研究人員展開臨牀試驗，以評估血液稀釋劑的治療效果。一項國際合作啓動了三項此類試驗：REMAP-CAP、ACTIV-4和ATTACC。但是，目前得到的結果讓每個人都感到意外。人們習慣性的認為，出血和凝血是“非此即彼”的互補關係，但事實並非如此——試驗的中期結果（包括來自世界各地300家醫院的1000多名患者的數據，尚未經過同行審查）顯示，血液稀釋劑也許會增加重症新冠患者大出血的可能性，導致更糟糕的結果；但同時，它又可以減少中症病患（住院但未入ICU）的併發症。這説明，起碼在症狀較輕的COVID-19病例中，防止血栓形成有助於阻止更嚴重的問題，但是存在一個閾值，當患者的血管已經受損並充滿了血栓時，使用血液稀釋劑將更容易引起出血，危及生命。當然，觀察到血液稀釋劑可以阻止輕症新冠病例的病情惡化，也在某種程度上説明新冠病毒致病的一個重要方式可能與凝血有關。

腎損傷

COVID-19與腎功能之間的聯繫在疫情早期就受到了關注。當世界各地的ICU開始供不應求時，來自各國的報告很快就顯示，慢性腎病患者和那些需要透析或腎移植的患者都因為感染了新冠病毒而面臨着更高的惡化和死亡風險。

醫生們還發現，急性腎損傷是新冠重症患者的一個主要併發症，即使對那些沒有腎臟疾病史的患者來説也是如此。一些早期的觀察研究報告稱，有多達三分之二的新冠住院患者出現了腎臟相關併發症，其中大多數處於輕微至中度症狀（血液或尿液中蛋白質含量超標則提示腎臟損傷）。但是，也有某些患者經歷了嚴重的腎損傷而不得不進行透析；還有另一些病例的死亡可能性升高了。

目前，科學家們仍在研究新冠病毒影響腎臟的機制。屍檢報告顯示，在患者的腎小管（一種腎臟結構，可以清除體內多餘的液體、鹽和其他廢物）中存在凝血、炎症以及病毒RNA的跡象。還有研究在患者尿液中檢測出了新冠病毒刺突蛋白，表明病毒可能直接感染了尿路細胞。當然，這些證據仍處於初步階段，瑞典林雪平大學和瑞典卡羅林斯卡學院的腎病學家Annette Bruchfeld教授認為，病毒的直接和間接影響會與遺傳等易感因素共同起作用。

目前尚不清楚與COVID-19相關的腎臟併發症是否會發展為慢性疾病。雖然這類併發症可能導致死亡，但是這並不意味着如果你活下來，就一定會成為慢性透析患者。併發腎損傷會有什麼長期影響，我們現在還不清楚。

胃腸道併發症

在疫情開始的最初幾個月裏，醫生們就發現了COVID-19可能損傷腸道的初步跡象。一項包括4000多名患者（大部分來自中國）數據的早期薈萃分析（一種對以往的研究結果進行系統的定量分析的研究方法）發現，胃腸道症狀——包括食慾不振、腹瀉、噁心——的總發生率約為17%，並且胃腸道問題在新冠重症患者中似乎更為常見。

去年春天，Kaafarani和同事們在麻省總院第一次注意到出現上述併發症的新冠患者數量增加。他們立刻展開了一項研究，評估這種趨勢是COVID-19的一種獨特表現還是危重症疾病的普遍反應。為此，他們選取了2020年3月和5月住進ICU的新冠患者與因急性呼吸窘迫綜合徵（ARDS，疫情暴發之前發現的呼吸衰竭的類型）入院的患者，比較了兩者發生腸道問題的比率。他們記錄了這些病人的腸道阻塞和腸梗阻等症狀，以及腸道運動問題。研究結果令人震驚——在重症新冠患者中，胃腸道併發症的發生率為74%，幾乎是沒有感染新冠病毒的ARDS患者（37%）的兩倍。這樣的結果讓研究人員越發相信，可能由某種特殊原因導致了新冠患者出現胃腸道併發症。

新冠病毒如何對腸道產生影響？這仍一個懸而未決的問題。但一些證據表明，病毒的直接作用可能是一部分原因。例如，研究發現新冠患者胃腸道細胞中的ACE2受體水平通常很高。此外，科學家們還在患者的糞便和胃腸道組織樣本中發現了新冠病毒RNA。

新冠病毒是否在胃腸道中複製，還有待證實。但值得一提的是，科學家們在新冠患者的腸道中檢測到了新冠病毒的信使RNA（指導構建蛋白質的基因序列串），這似乎可以佐證新冠病毒確實在腸道里進行過複製。

根據Kaafarani的説法，對新冠患者胃腸道組織的初步檢查也顯示出一些凝血的跡象，特別是在腸道下方的小血管中，而這可能會阻礙進入腸道動脈的血液流動。就目前來看，凝血作用和病毒直接作用都可以解釋COVID-19對胃腸道的影響，相信在未來的幾年裏，研究人員們一定會找出這背後真正的因果關係。

多器官疾病

研究表明，新冠病毒對身體其他部位也存在着影響。例如在心臟中，新冠病毒與心臟損傷和衰竭有關；在大腦中則會引發中風、癲癇和感覺障礙等問題。此外，研究人員還發現新冠患者的眼睛、耳朵和胰腺等器官也受到損害。

與脈管系統、腎臟和胃腸道的問題一樣，目前我們還不清楚這些症狀是源自新冠病毒的直接感染，還是由炎症或凝血作用等間接影響造成的。總之，迄今為止，除肺部以外的身體大部分器官被新冠病毒直接感染的證據有限，因此新冠患者身上發生的大部分損傷很有可能是感染的結果，而不是病毒本身的作用。

隨着研究的不斷繼續，越來越多的發現將有助於引導對COVID-19各種症狀的治療方法——無論是針對感染的急性期，還是目前所知甚少的長期感染。目前的一些發現已經帶來了新的治療方法，比如上文提到的血液稀釋劑，專家指南也隨之做出了相應的修改。

不過，仍有許多懸而未決的問題，尤其是關於COVID-19的長期影響。這也正是令人沮喪的地方，我們現在掌握的東西還遠遠不夠協助我們從長遠上幫助病人——我們不知道的事情還是太多了。

編譯來源：

https://www.the-scientist.com/infographics/infographic-the-havoc-sars-cov-2-wreaks-on-the-body-69111