當兒童感染新冠病毒_風聞
梦想去飞翔-临床医学硕士-做一个靠谱医生。2021-09-15 16:39
這次莆田地區發現多例未成年人感染新冠病毒。那麼，兒童的新冠病毒感染有什麼特徵呢？
初步認為，20歲以下人羣相對不易感染新冠，這點在14歲以下可能更為明顯。但這或許是因為他們更容易為無症狀感染者，而並非他們真正不易感染。
一，兒童感染新冠後的無症狀比率
新冠感染人羣裏相當多是無症狀者。
日本著名的鑽石公主遊輪感染事件裏，幾乎所有乘客和船員都接受了病毒篩查，約19%呈陽性；712例確診，其中58%在診斷時無症狀；對無症狀者的持續監測發現：約77%-89%的患者始終無症狀[1-3]。
美國一艘航母發生新冠病毒感染[4]，平均年齡27歲的船員裏有1/4被檢測出病毒陽性，共1271人；而確診者裏22%在檢測時有症狀，43%在整個觀察期均無症狀。
兒童感染後的無症狀比率也很高。一項針對＜20歲感染人羣的系統回顧指出14.6% ～42%為無症狀者[5]。但是，筆者認為這低估了無症狀的比率。
在鑽石遊輪、美軍航母感染事件裏，我們可以對封閉社交環境下的所有人做普遍性篩查。從而把所有的無症狀感染者儘可能篩查出來。從而確定了無症狀感染者的真實比率。
但目前兒童的無症狀比率是來自「針對疑似有感染」者做的檢驗報告。因此必然會有較多的無症狀感染者被漏診。從而降低了兒童的無症狀感染的報告率。
不過也從“14.6% ～ 42%”這一數值可以看出無症狀佔據了相當大的比例。
兒童感染新冠後，無症狀佔據相當大的比例
二，兒童感染者的重症風險
請注意，不同國家對重症的定義是不同的。在討論重症比率時，務必注意對重症的定義。
一項囊括7480例實驗室確診新冠感染的18歲以下兒童的系統回顧表明：2%為重症，0.7%危重，0.08%最終死亡（6例）。
該研究裏的重症是指：呼吸困難、中心性紫紺和低氧血癥。
危重是指：急性呼吸窘迫綜合徵、呼吸衰竭和休克。
截至2021年2月，來自7個國家(法國、德國、意大利、西班牙、韓國、英國和美國)的彙總分析顯示，兒童(0-19歲)COVID-19相關死亡率為10萬之0.17[6-7]；
2020年2月12日至2020年7月31日（美國新冠疫苗尚未上市），美國CDC報告39萬1814名的＜21歲的新冠感染者，其中有121人死亡[8]。他們中：
63%男性；
10%的死者年齡在1歲以下，20%為1-9歲，70%為10-20歲；
45%為西班牙裔，29%為非西班牙裔黑人，4%為非西班牙裔美洲印第安人或阿拉斯加人。
91人（75%）患有潛在疾病，45%有兩個潛在健康風險；
79人（65%）在入院後死亡，39人（32%）在家中或急診室死亡。
總的來説，兒童感染新冠後的重症風險偏低，死亡率和病死率都很低。
實際上，美國目前的兩個mRNA新冠疫苗批准用於≥12歲人羣。這點其實是基於人羣的死亡風險來做的選擇。
肥胖兒童在感染新冠後相對容易重症
三，兒童感染者的症狀特徵
在一項薈萃分析中，包括來自31個國家的明確診斷新冠的9335名兒童（0至19歲）（包括1208名兒童多系統炎症綜合徵[MIS-C]）的彙總分析如下[9]：
發燒：63%
咳嗽：34%
噁心/嘔吐：20%
腹瀉：20%
呼吸困難：18%
鼻部症狀：17%
皮疹：16%
疲勞：16%
腹痛：15%
川崎病樣症狀：13%
無症狀：13%
神經症狀：12%
結膜炎：11%
咽部紅斑：9%
如果根據年齡段來區分，結果會不一樣。
但總的來説**「發熱、咳嗽、呼吸急促、鼻部症狀」是主要症狀；其次是「腹瀉、嘔吐和腹痛」**。
兒童感染新冠後的常見症狀是感冒樣症狀，其次是有消化道症狀
四，兒童新冠感染後的診斷
對於疑似新冠的兒童做新冠病毒核酸檢測，即如下人羣：
有疑似症狀者（見上述）
近期接觸過新冠確診病人
不建議無症狀、輕症病患行胸部CT檢測。這是因為胸部CT檢查沒有預測價值。
一項研究裏，24例最初表現無症狀的感染者接受了胸部CT檢查[10]：
50%有典型的肺部磨玻璃影或斑片狀影，
20%存在非典型肺部影像學異常；
但繼續跟蹤的結果是：只有5例出現了發熱等症狀；也就是説另外19個人始終是無症狀。
在通過接觸史追蹤而確診的55例無症狀感染者中，67%在入院時有肺炎的CT表現，只有2例出現低氧血癥，且最終均痊癒[11]。
可見，即便胸部CT檢查有異常，也「不能預測出」病人是否進展有症狀、是否進展為重症。何況很多無症狀、輕症病人的胸部CT是正常的。
考慮到兒童胸部CT檢查的長期副反應，筆者強烈反對“對無症狀、輕症”兒童新冠病人做胸部CT檢查。
對於有呼吸困難，低氧血癥的兒童，應首選肺部超聲檢查指導治療。如缺乏牀旁肺部超聲的檢查能力，胸片可做首選。
肺部超聲檢查對醫生的要求高，這可能是推廣困難的根源。但對臨牀的指導價值大，沒有放射風險是其不可替代的優點。
儘量不行胸部CT檢查。因為CT檢查的放射風險遠大於胸片。而兩者對診療的指導價值沒有太大的區別。且沒有證據顯示，CT檢查的兒童病患的預後更好。
不建議兒童新冠病人行胸部CT檢查，因為並沒有特別的好處
五，兒童新冠的治療
1，無症狀的兒童新冠病人，不需要檢查和治療；應隔離觀察（低質量證據，強烈推薦）。
2，僅有發熱、咳嗽、鼻部症狀而無呼吸急促、肺部囉音等症狀體徵的兒童，不需要額外檢查。但可以口服對乙酰氨基酚、布洛芬對症緩解發熱帶來的不適[12]（中等質量證據，強烈推薦）。
3，有呼吸急促、肺部囉音等症狀體徵的兒童，應首選肺部超聲檢查，或胸片檢查（低質量證據，強烈推薦）
4，疑似肺炎而被超聲、或胸片確診的兒童，應區分重症與否。
對於非重症病人可給予如下之一治療：
①，casirivimab-imdevimab治療[13-14]，劑量為600mg-600mg，首選靜脈；（高質量證據，中等推薦）
②，Sotrovimab，劑量500mg靜脈注射[15]; (高質量證據，中等推薦）
存在如下任何情況之一者，可以歸入重症病患：
血氧飽和度≤94%
其他提示需要高流量吸氧的跡象
其他提示需要呼吸機通氣支持的跡象
對於重症，參考成人的治療。
補充閲讀：
1，《新冠病毒感染，有什麼特徵？》
2，《新冠病毒感染的診斷》
3，《新冠病毒感染的治療》
4，《新冠病毒疫苗沒有用嗎？》
參考資料：
1，Japanese National Institute of Infectious Diseases. Field Briefing: Diamond Princess COVID-19 Cases, 20 Feb Update. https://www.niid.go.jp/niid/en/2019-ncov-e/9417-covid-dp-fe-02.html (Accessed on March 01, 2020).
2，Sakurai A, Sasaki T, Kato S, et al. Natural History of Asymptomatic SARS-CoV-2 Infection. N Engl J Med 2020; 383:885.
3，Tabata S, Imai K, Kawano S, et al. Clinical characteristics of COVID-19 in 104 people with SARS-CoV-2 infection on the Diamond Princess cruise ship: a retrospective analysis. Lancet Infect Dis 2020; 20:1043.
4，Kasper MR, Geibe JR, Sears CL, et al. An Outbreak of Covid-19 on an Aircraft Carrier. N Engl J Med 2020; 383:2417.
5，Viner RM, Ward JL, Hudson LD, et al. Systematic review of reviews of symptoms and signs of COVID-19 in children and adolescents. Arch Dis Child 2020.
6，Bhopal SS, Bagaria J, Olabi B, Bhopal R. Children and young people remain at low risk of COVID-19 mortality. Lancet Child Adolesc Health 2021; 5:e12.
7，Correction to Lancet Child Adolesc Health 2021; published online March 10. https://doi.org/10.1016/S2352-4642(21)00066-3. Lancet Child Adolesc Health 2021; 5:e18.
8，Bixler D, Miller AD, Mattison CP, et al. SARS-CoV-2-Associated Deaths Among Persons Aged <21 Years - United States, February 12-July 31, 2020. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2020; 69:1324.
9，Irfan O, Muttalib F, Tang K, et al. Clinical characteristics, treatment and outcomes of paediatric COVID-19: a systematic review and meta-analysis. Arch Dis Child 2021.
10，Hu Z, Song C, Xu C, et al. Clinical characteristics of 24 asymptomatic infections with COVID-19 screened among close contacts in Nanjing, China. Sci China Life Sci 2020; 63:706.
11，Wang Y, Liu Y, Liu L, et al. Clinical Outcomes in 55 Patients With Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2 Who Were Asymptomatic at Hospital Admission in Shenzhen, China. J Infect Dis 2020; 221:1770.
12，Wong AY, MacKenna B, Morton CE, et al. Use of non-steroidal anti-inflammatory drugs and risk of death from COVID-19: an OpenSAFELY cohort analysis based on two cohorts. Ann Rheum Dis 2021; 80:943.
13，REGEN-COV Antibody Cocktail Clinical Outcomes Study in Covid-19 Outpatients https://www.medrxiv.org/content/10.1101/2021.05.19.21257469v1.full.pdf (Accessed on May 23, 2021).
14，Weinreich DM, Sivapalasingam S, Norton T, et al. REGN-COV2, a Neutralizing Antibody Cocktail, in Outpatients with Covid-19. N Engl J Med 2021; 384:238.
15，FACT SHEET FOR HEALTHCARE PROVIDERS EMERGENCY USE AUTHORIZATION (EUA) OF SOTROVIMAB https://www.fda.gov/media/149534/download (Accessed on May 28, 2021).