為何宮頸癌疫苗即將免費，而Hib疫苗納入免費的聲音總是雷聲大_風聞
疫苗与科学-疫苗与科学官方账号-2021-09-22 09:16
收入於話題#宮頸癌疫苗
本文要談宮頸癌疫苗的長效證據，但在此之前，先聊聊為何宮頸癌疫苗即將免費，而Hib疫苗納入免費的聲音總是雷聲大雨點小，Hib疫苗對兒童非常重要。
前不久，有一家諮詢公司找我，希望瞭解中國宮頸癌疫苗納入免費時間節點和關鍵環節。之後，因為北大公共衞生學院發表了一篇流感嗜血桿菌疫苗（Hib疫苗）經濟學分析的文章，又有記者來問我，中國把Hib疫苗納入免費疫苗的可能性幾何。
把宮頸癌疫苗和Hib疫苗湊在一起，討論兩者納入中國免費疫苗的可能性，是一件很有啓發的事情。
Hib疫苗問世於1987年，在嬰幼兒中預防B型流感嗜血桿菌引起的細菌感染；宮頸癌疫苗問世於2006年，在青少年和成人中預防HPV病毒引起的宮頸癌/尖鋭濕疣。
Hib疫苗在194個世界衞生組織成員國裏幾乎都免費接種，除了中國；宮頸癌疫苗免費接種的國家也超過了100個，目前還不包括中國。
Hib疫苗需要接種4劑，約400元；宮頸癌疫苗接種3劑，國產疫苗大約1000元，進口2價疫苗約1800元，進口4價疫苗約2400元，進口9價疫苗約3900元。
Hib疫苗問世更早，已經被絕大多數國家納入免費，價格也至少比宮頸癌疫苗便宜一半，但中國將Hib疫苗納入免費的日子仍然遙遙無期。宮頸癌疫苗在以上各方面都不佔優，然而中國將其納入免費已經是鐵板釘釘的事：去年12月，國家衞健委公開宣佈，全力支持世界衞生組織的2030加速消除宮頸癌策略。
該策略中最關鍵性的措施是保證9～14歲女孩的宮頸癌疫苗接種率≥90%，這意味着宮頸癌疫苗必須免費接種，才能達到如此高的接種率。
那麼，在中國，是什麼原因讓理應更早納入免費的Hib疫苗，落後於後來者宮頸癌疫苗呢？
原因有很多個，但至關重要的一個就是：疫苗有效性的證據積累。
Hib疫苗就吃了這個大虧。
中國的Hib疾病負擔有多嚴重，是一筆糊塗賬。大量細菌感染的患兒無法確定病原體，也就無法獲知Hib疾病的初始發病率和接種疫苗後的發病率，也就很難計算疫苗的保護率。也就是説，缺乏確鑿的Hib疫苗有效性證據，要説服決策者為之買單，着實不易。
造成糊塗賬的原因主要是：Hib是一種脆弱的細菌，從患者體內分離培養本來就很難；再加上中國濫用抗生素現象非常普遍，從用過抗生素的患者體內分離培養這種細菌，更是難上加難。
宮頸癌疫苗就幸運多了。
導致宮頸癌的HPV病毒不受抗生素影響；宮頸癌的發病率也非常明確；越來越普及的婦科篩查以及病毒檢測技術，也讓HPV病毒的感染率越來越準確。
接種疫苗後觀察到病毒感染率的下降，與將來的宮頸癌減少率直接相關，這在醫學邏輯上完全成立，這樣實錘的有效性證據，説服決策者將宮頸癌疫苗納入免費疫苗就容易多了。
當然，還有一個重要原因是世界衞生組織消除宮頸癌的決心和發起了全球行動，中國作為負責任的世界衞生組織會員國，在眾目睽睽之下，不加入到這個重大公共衞生行動中去，再次把自己排除在194個會員國外，恐怕是説不過去的。
這恐怕就是中國還沒有免費接種Hib疫苗，但卻即將把宮頸癌疫苗納入免費的關鍵原因。由於讓宮頸癌疫苗搶了免費機會，Hib疫苗的免費之路將更加漫長，好事多磨了。
今天要介紹的宮頸癌疫苗長期保護效果研究，就是在有效性證據上再加了一塊重碼。
這項研究的結果，發表在有百年曆史的著名JAMA（美國醫學會雜誌）上，而這項研究開始於2007年10月，截止於2019年9月，也是足足積累了12年的數據。
宮頸癌疫苗（4價疫苗）問世於2006年，美國疾控中心在2006年6月底即明確建議：9～26歲女性應接種宮頸癌4價疫苗。該項研究在疫苗問世後次年就開始了持續的追蹤研究。隨着時間的推移，這項研究一定會不斷產出宮頸癌疫苗長期保護效果的數據。
這項研究在紐約市的西奈山青少年健康中心開展，研究對象是13～21歲少女和年輕女性，如果她們已經或準備發生性行為，或者已經接種宮頸癌疫苗，那麼會被邀請加入這項研究。研究者會每6個月對她們隨訪一次。
每次隨訪時，參與者都要接受了婦科檢查並完成了訪談，包括性行為評估、性傳播感染史和疫苗接種情況。參與者需要填寫一份自我評估問卷，以評估性活動以及安全套的使用情況。
婦科檢查會採集參與者的宮頸細胞和肛門細胞標本，進行HPV病毒檢測。
最終分析的數據包括1453名參與者，其中694人在有性行為前接種了宮頸癌疫苗。研究得到以下結果：
1 首次性行為前接種疫苗者的效果最好，疫苗針對的4個病毒型別檢出率從8.8%降至1.7%，平均每年降低19%。所有參與者中，疫苗針對的4個病毒型別檢出率則從9.1%降至4.7%。相比之下，非疫苗針對的高危型別病毒檢出率逐年上升，從25.1%升至30.5%。
2 宮頸癌4價疫苗還可通過交叉保護機制，預防31型和45型病毒。隨着時間感染率也大幅下降，這兩個型別HPV病毒的感染率，尤其是肛門感染每年降幅分別達到24%和23%。
總結：美國紐約市這項針對青少年女性的長期隨訪研究，顯示宮頸癌疫苗對於預防疫苗針對型別的病毒感染非常有效，對其他型別病毒也有交叉保護效果。
目前，中國有4種宮頸癌疫苗可供選擇，分別是國產廈門萬泰的2價疫苗，進口史克的2價疫苗，進口默沙東的4價和9價疫苗，性能參數、接種年齡範圍、價格等詳見下表：
