《白皮書》揭示黑色素瘤“中國特色”：亞型異於歐美，發現多中晚期_風聞

　　*僅供醫學專業人士閲讀參考

　　下一步應該強調患者教育

　　撰文 | 燕小六

　　賀歲電影《非誠勿擾2》對我國黑色素瘤診療，是一個重要“事件”。

　　電影裏有個橋段：孫紅雷扮演的李香山因腳面上一顆小小的黑痣而喪命。正因為這個情節，很多人第一次知道黑色素瘤是一種“不治之症”。

　　“電影上映後，媒體報道多了，門診量也明顯增加。”北京大學腫瘤醫院黑色素瘤及肉瘤內科主任醫師斯璐教授告訴“醫學界”，其中確實檢出不少患者。

　　但“宣傳效應”並不持久。

　　電影上映10年後，斯璐教授仍感覺到，即使是確診患者，都對黑色素瘤“所知甚少”。

　　少到什麼程度？近日，在北京大學腫瘤醫院郭軍教授和北京積水潭醫院牛曉輝教授的牽頭下，斯璐教授作為執行主席、攜手20家醫院聯合完成的《中國黑色素瘤患者行為現狀調研白皮書》（以下簡稱《白皮書》）顯示，約1/3確診者都沒聽説過這種病。17%者稱條件允許會考慮去看病。

　　認知缺乏的後果是，我國黑色素瘤初次確診普遍較晚，36%的人發現已是晚期（Ⅳ期），20%是Ⅲ期，伴有轉移的達59%。Ⅰ-Ⅱ期即能確診者，僅佔13%。

　　《白皮書》是我國首次針對黑色素瘤患者展開的行為學調研。“有了這些數據，我們能知道疾病認知線在哪裏。如果確診患者對它都不太瞭解，更別説普通民眾了。”斯璐教授説。

　　我國黑色素瘤發生型具有“中國特色”

　　《白皮書》項目始於今年5月。在啓動會上，項目主席郭軍教授介紹，項目將為廣大羣眾及醫務工作者提供一定參考，提高中國黑色素瘤早診早治工作。

　　從結果看，除揭示我國黑色素瘤就診較晚外，《白皮書》還證實我國患者極具“中國特色”。甚至，對比歐美國家，我國的“特異性”可能高於目前所知。

　　黑色素瘤可見於人體各個部位。既往調查顯示，中西方黑色素瘤分型存在較大差異。以美國為例，其91.2%的黑色素瘤是皮膚型。中國黑色素瘤應以肢端型（41.8%）、黏膜型（22.6%）居多。

　　而《白皮書》發現，我國確實以肢端型患者最多，但佔比高達51%，多於過往推測。其次為非慢性日光損傷型（22%）、黏膜型（17%）。慢性日光損傷型（包括“皮膚型”）僅佔7%。

　　同時，在肢端型患者中，《白皮書》進一步揭示病變高發部位：足底（48%）。

　　因發病部位不同，我國黑色素瘤治療模式也需要有“中國考量”。斯璐教授告訴“醫學界”，近年來，皮膚黑色素瘤的治療發生翻天覆地的變化，在傳統放化療基礎上，有了靶向治療和免疫治療等新手段。患者的5年生存率從不足5%，提升到如今的60%左右。

　　但，很多數據都基於白種人研究。由於中國常見亞型異於歐美，治療效果會發生變化。目前，一些臨牀試驗發現，針對我國攜帶BRAF突變者，採用靶向治療能取得和歐美差不多的療效。然而，肢端型和黏膜型患者採用免疫治療，有效率就比歐美的皮膚型差很多。

　　斯璐教授指出，國內正在探索一些有前景的治療方案，可能未來兩三年，我國黑色素瘤的治療手段會有重大突破。

　　黑色素瘤厚度差幾毫米，結果大不同

　　從《白皮書》結果看，患者對黑色素瘤的認知程度低，直接決定其能否及時就診。

　　在病理診斷方面，66%的患者明確伴有潰瘍，大部分集中在3-5毫米，平均厚度達3.81毫米。潰瘍被視為腫瘤預後不良的指標之一，一旦出現，説明腫瘤更容易復發及轉移。而腫瘤厚度越大，説明浸潤越深，預後就越差。

　　“十幾二十年前，臨牀認為，相比皮膚型，肢端型和黏膜型黑色素瘤更難治，潰瘍比例高、厚度深，預後差。但現在我們能發現越來越多的早期病例，多是原位或早期癌。我們就明白了，大部分情況還是在於個人重視程度不夠、就診不及時，部分跟疾病特徵有關。”斯璐教授説。

　　斯璐教授進一步解釋，皮膚平均深度在0.2-4毫米。黑色素瘤開始處於“水平生長期”，然後是往下生長的“垂直生長期”。如果在水平生長期或垂直生長期早期進行干預，腫瘤不會侵犯到皮膚深層的血管和淋巴管，就很少會出現轉移。“如果浸潤深，截肢也沒有意義，該跑的都已經跑了，肯定會增加治療難度。”

　　郭軍教授此前向媒體提到一個例子。一位德國同行對他表示：“為什麼中國發現的黑色素瘤75%都是浸潤深度超過4毫米，我們德國的90%以上都是浸潤深度小於1毫米？”

　　“小於1毫米只需要做個小手術，後續不需要治療，基本上就痊癒，也不太可能出現轉移和復發。如果4毫米的話，你做完手術有極大的可能很快出現轉移，一旦轉移當時的生存期就6個月。這個差距太大了。”郭軍教授説。

　　黑色素瘤“早發現”，關鍵在個人

　　郭軍教授表示，《白皮書》結果對醫生和患者都有重要意義。“醫生能夠了解公眾到底對這個病的認識到什麼程度，下一步應該從哪些地方入手去進行患者教育。”

　　“首先要讓民眾知曉的是，每個人都是自己篩查黑色素瘤的第一道防線。”斯璐教授稱，肢端型黑色素瘤大多長在手掌和腳掌位置，看得見、摸得着。如果這些部位有痣，兩類人可能要引起重視、惡變幾率更高。包括有皮膚腫瘤病史或家族惡性腫瘤病史的，以及在這個痣的基礎上受過外傷或者不恰當處理的。

　　此外，每個人要關注自身痣的變化。如短期內明顯擴大，邊界變得不清楚，甚至是鼓起來，出現破潰不愈的，多半就是危險信號了，要儘早就醫。

　　《白皮書》發現一個細節，即患者們的初診非常分散，選三甲醫院人數最多，佔65%；選擇腫瘤專科醫院的最少，僅佔1%。同時，初診科室選擇皮膚科的最多，佔比達36%。這或影響“首診有效性”。

　　斯璐教授指出，現在的醫學分科細緻，隔行如隔山，知識跨界可能導致錯誤診療，增加惡變可能。“如果懷疑是黑色素瘤，最好到專科醫院首診。《白皮書》是一個契機或引子，一方面通過媒體，更多地將疾病推向公眾視野。另一方面，也能借此向民眾介紹我國診療黑色素瘤的多家中心。”

　　針對我國另一常見亞型黏膜型，目前缺乏有效的早期篩查方法。“鼻子裏面長黑色素瘤，一般要出現鼻塞、出血，才會引起重視。若長在直腸下端、肛門附近，易被誤診為痔瘡。”斯璐教授稱。

　　資料來源：

　　[1]對話腫瘤學者：公眾對黑色素瘤認知缺乏，診療亟需中國數據.澎湃新聞