感染新冠病毒後，該如何治療？（第2版，2021年10月2日更新）_風聞
梦想去飞翔-临床医学硕士-做一个靠谱医生。2021-10-02 15:20
本篇是對筆者第一版的更新。
這是一個非常困難的專題。筆者參考了Uptodate臨牀顧問、WHO的相關指南、以及最新的臨牀試驗等信息，並根據中國疫情控制的要求，從而提出個人的建議。
請注意，筆者儘可能尋求可靠的證據，但推薦部分是基於筆者個人的判斷。
一，病毒暴露後的隔離與檢測
對於歐美等國來説，他們並不尋求找出所有的感染者。但中國對疫情控制的需要，我們會儘可能找出所有的感染者，並集中管理。所以，所有跟病毒感染者有密切接觸史，視作為新冠病毒暴露。
1，接種過疫苗
任何疫苗都不能確保暴露於病毒後不被感染。因此，接種疫苗後有暴露於病毒的病史，也應該接受隔離。（疫情防控需求，強烈推薦）
完成疫苗接種者，預期隔離21天為宜；期間建議病毒核酸檢測至少4次。（缺乏證據，但強烈推薦）。具體檢測細節參考《新冠病毒感染的診斷》。
沒有完成疫苗接種者，預期隔離28天；期間建議病毒核酸檢測至少5次。（缺乏證據，但強烈推薦）
疫苗接種者，如無發熱、咳嗽等疑似新冠感染後症狀，不應胸部CT檢測。因為胸部CT檢測對預後沒有提示價值[1-2]。畢竟，疫苗接種者的感染前置概率顯著偏低。（低質量證據，強烈推薦）。
在病毒暴露的隔離期間，病毒核酸檢測未發現病毒感染，則可以撤銷隔離。如隔離期間明確病毒感染，則應按照感染者處理。
2，未接種過疫苗
預期隔離28天；期間建議病毒核酸檢測至少5次。不反對適當增加檢測頻率。（缺乏證據，但強烈推薦）
反對胸部CT檢查，因為胸部CT疑似的診斷價值不大。雖然在新冠大流行時（前置概率偏高），胸部CT檢查疑似有幫助價值。（缺乏證據，強烈推薦）
二，病毒暴露後的分流處理
根據危險度選擇合理的治療措施[3-5]。（高質量證據，強烈推薦）
1，高風險
年齡≥65歲
居住在養老院或長期護理機構
免疫功能損害
具有慢性肺病或中至重度哮喘
心血管疾病(包括高血壓)
重度肥胖(BMI≥40kg/m2)
糖尿病
慢性腎病(正在接受透析)
腦血管疾病
慢性肝病
吸煙者
2，中風險
年齡20-64歲，無任何上述特定合併症
年齡<20歲，具有前文所述疾病以外的其他基礎病
3，低風險
年齡<20歲，且無基礎病
向張文宏老師致敬
三，病毒暴露後的輕-中症病人的治療
目前已有藥物可以減少病毒暴露後出現“症狀、住院、乃至死亡”。從藥物機制上，大體可以分為3大類型：
針對病毒的單克隆抗體
抗病毒小分子藥物
其他藥物：吸入糖皮質激素、氟伏沙明
針對新冠病毒的某個蛋白而研發的單克隆抗體藥物有很多， 已被臨牀試驗肯定有：
casirivimab-imdevimab
sotrovimab
bamlanivimab-etesevimab
1，針對病毒的單克隆抗體藥物
①，casirivimab-imdevimab
在一項針對4057名輕-中度的新冠感染者（出現症狀的7天內給藥）的隨機對照研究：在第29天做評價，用藥組的住院率下降了70%（95%可信區間32%-87%）、死亡率下降了71%（95%可信區間52%-83%）[6]。
②，sotrovimab
針對583名輕-中度的新冠感染者（發病的5天內給藥）的隨機對照研究：在第29天做評價，用藥組的住院和死亡的總風險從7.2%下降到1%，下降了88%（97%可信區間44%-96%）[7]。
③，bamlanivimab-etesevimab
針對1035名輕-中度的新冠感染者的隨機對照研究：在用藥一個月後做評價，用藥組有2.1%住院，而對照組是7.0%；風險差異-4.8%，95%可信區間-7.4到-2.3；而用藥組沒有死亡；對照組有9例死亡[8]。
另外一個針對769名輕-中度的新冠感染者的隨機對照研究：住院和死亡的總風險從6%降低到0.8%；4個死亡病人全發生在對照組，用藥組沒有死亡[9]。
筆者必須提醒大家的是，由於這些藥物是根據病毒的蛋白分子而研發的單克隆抗體。那麼在理論上，疫苗接種者的獲益可能不會那麼大。雖然目前並不建議對疫苗接種者予以區別對待。但治療的醫生應該認識到這個可能性。
2，抗病毒的小分子藥物
除了單克隆抗體外，還有其他抗病毒的小分子藥物；比如
molnupiravir
瑞德西韋
PF-07321332
AT-527
目前，molnupiravir和瑞德西韋有隨機對照研究證實了療效。另外兩個藥物還在開展實驗。
默克公司研發了molnupiravir。在今年10月1日，該公司發表聲明[10]：
在一項正開展的隨機對照研究裏，在用藥後的29天做評價，該藥降低了輕-中症病人的住院和死亡的總風險：用藥組只有7.3%需要住院（385個病人，只有28人需要住院，無人死亡），而對照組是14.1%（377病人，有53人需要住院，其中8例死亡）。
瑞德西韋曾經被用於重症病人，但其只能一定程度降低住院時間，微弱的降低死亡風險。很多研究者對用藥策略提出批評。因為抗病毒藥物應在剛感染時使用。
最近，吉拉德公司在今年9月22日發表了一個研究聲明[11]：
562名新冠高危（老年或有基礎疾病）輕症患者，隨機分為兩組，一組接受3天的瑞德西韋抗病毒治療，另外一組接受安慰劑治療。結果是28天內，安慰劑組重症入院或死亡的比例是5.3%，而瑞德西韋組只有0.7%，具有統計學顯著。這是非常好的療效。
3，其他藥物
除單克隆抗體，抗病毒的小分子藥物，還有一些特殊類型的藥物，比如：
①，吸入糖皮質激素
另外，對輕症病人，吸入糖皮質激素似乎可以減輕症狀，但對死亡風險似乎沒有影響[12-13]。仍需高質量研究來評估輕症病人吸入糖皮質激素的意義。
②，氟伏沙明
氟伏沙明是一種抗抑鬱藥。一些質量不高的研究（失訪率偏高，研究設計不夠嚴謹）證實，氟伏沙明可以減輕症狀，輕度降低了住院率[14-15]。但是，由於研究的質量不高，仍需更多研究佐證。
目前還有一些藥物傳説。比如秋水仙鹼、伊維菌素。但高質量的隨機對照研究都未能證實有任何實質性益處。因此不應考慮使用。
4，總結
基於上述研究的結果，筆者建議如下人羣考慮使用單克隆抗體類藥物：
未接種疫苗的中高危人羣，病毒感染到出現輕-中症狀的1周內；（高質量證據，強烈推薦）
已接種疫苗的高危人羣，病毒暴露後到出現輕-中症狀的1周內；（中質量證據，強烈推薦）
基於上述的研究結果，筆者建議如下人羣使用抗病毒的小分子藥物：
無論疫苗接種狀態，病毒感染的中-高危人羣，病毒暴露後到出現輕-中症狀的10天內；（高質量證據，強烈推薦）
對於糖皮質激素吸入、氟伏沙明，筆者建議：
無論疫苗接種狀態，病毒感染的中-高危人羣，病毒暴露後到出現輕-中症狀的1周內；（中 等質量證據，弱推薦）
四，病毒感染確診者的一般性治療
病毒感染確診也應該根據風險度做分流處理[3-5]；具體分流參考上述。（中等質量證據，強烈推薦）
1，因為新冠病毒感染者可能同時合併有流感，建議有症狀的病毒感染者同時檢測流感；確診流感則予以抗流感病毒治療。（中等質量證據，強烈推薦）
不建議無症狀人羣檢測流感；因為此時的抗流感病毒治療無意義。（低質量證據，強烈推薦）
2，對新冠高危的感染確診者，即便無症狀，也可以胸部CT檢測。（低質量證據，弱推薦）
3，新冠中危、低危的感染確診者，如無症狀，不建議胸部CT檢測。（低質量證據，強烈推薦）
4，通常不予以抗菌藥物治療，但在如下情況可酌情使用（低質量證據，強烈推薦）
①明確肺炎，疑似新冠但未確診時
②退熱後，出現新的發熱且影像學有新的疑似細菌感染跡象
5，確診新冠病毒感染的肺炎病人，全部予以抗凝治療[16-18]，首選低分子肝素（高質量證據，強烈推薦）
6，繼續使用他汀類藥物、阿司匹林。有研究發現這兩個藥物可能對新冠病毒感染者有益[19]。（中等質量證據，強烈推薦）
從未使用他汀類藥物、阿司匹林的新冠感染者，是否需要使用這兩個藥物來協助新冠治療？答案尚不明確。如沒有明顯副反應，不反對使用這兩個藥物治療新冠感染者[20-22]。（中等質量證據，中等推薦）
7，可以用對乙酰氨基酚緩解發熱、疼痛等相關不適[23].（高質量證據，中等推薦）
五，確診新冠的重症病人的治療
1，所有新冠感染的肺炎病人，出現低氧血癥時，或者呼吸困難時，應使用地塞米松治療[24-25]。（高質量證據，強烈推薦）
給藥方案：6mg/d，持續10日（如病情顯著好可以縮短時間）
沒有低氧血癥，呼吸困難等跡象，不建議使用地塞米松[24-25]。（高質量證據，中等推薦）
一篇納入7項試驗、共1703例COVID-19危重症患者的meta分析表明，與標準治療或安慰劑相比，糖皮質激素降低了28日死亡率(32% vs 40%；OR 0.66，95%的取信區間 0.53-0.82)[24]
2，在啓動地塞米松治療後，病人病情繼續惡化時，應聯合巴瑞替尼治療[26-29]。（高質量證據，強烈推薦）。
巴瑞替尼的給藥方案為4mg、口服，一日1次，最多使用14日。
託法替布的證據相對偏弱，也可選擇[30]。（中等質量證據，中等推薦）
一項多國、隨機安慰劑對照試驗納入了1525例未接受有創機械通氣的COVID-19住院成人患者，與標準治療基礎上加用安慰劑相比，加用巴瑞替尼降低了28日死亡率(8.1% vs 13.1%；HR 0.57，95%可信區間 0.41-0.78)[26]
3，在啓動地塞米松治療後，病人病情繼續惡化時，可聯合白介素6拮抗劑治療；例如託珠單抗[31-33]。（高質量證據，中等推薦）
但此時，不跟巴瑞替尼聯合。（低質量證據，中等推薦）
4，瑞德西韋對新冠病毒感染者可能是有益的；對剛感染的病人很有益（具體見上述）；但對病程較晚的重症病人，獲益程度較為微弱[34-38]（高質量證據，中推薦）
5，俯卧位通氣等呼吸支持治療，限於篇幅，本篇不討論。
6，使用激素、免疫抑制治療，例如巴瑞替尼、白介素6拮抗劑時，應警惕感染風險；特別提醒注意類圓線蟲感染 （低質量證據，強烈推薦）。
類圓線蟲感染對伊維菌素治療有效。對流行區域的病人（熱帶、亞熱帶地區），可考慮預防性治療（低質量證據，中等推薦）
（寫於2021年10月2日，如後續有更多研究資料，將視乎情況做調整）
本篇文章寫作時，參考了微博網友“羅禕明醫生”、“子陵在聽歌”、“莊時利和”、“阿司匹林42195米”等人的微博內容。通過他們的微博，我跟蹤學習到很多內容，在這裏向他們致謝。
筆者在這裏再次強調，抗擊新冠還是要預防為主，接種新冠疫苗更有實際意義。
補充閲讀：
3，《歐美抗擊新冠疫情的教訓（上）》
參考資料：
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10，https://www.merck.com/news/merck-and-ridgebacks-investigational-oral-antiviral-molnupiravir-reduced-the-risk-of-hospitalization-or-death-by-approximately-50-percent-compared-to-placebo-for-patients-with-mild-or-moderat/?&continueFlag=9e94bf7664d23572132ab5676a720db9
11，https://www.gilead.com/news-and-press/press-room/press-releases/2021/9/veklury-remdesivir-significantly-reduced-risk-of-hospitalization-in-highrisk-patients-with-covid19?&continueFlag=9e94bf7664d23572132ab5676a720db9
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