JAMA評論：該叫停“陰道回春術”？_風聞

　　首個圍絕經期CO2點陣激光治療的隨機雙盲對照研究出爐。

　　作者 | 燕小六

　　當地時間2018年7月，美國食品和藥品管理局（FDA）發佈警示：慎用“陰道回春術”的説法。

　　根據FDA資料，“陰道回春術”的概念是設備生產商打造的噱頭。其技術學名為“二氧化碳（CO2）點陣激光治療”。

　　2011年，該技術首次被證明可改善陰道萎縮的臨牀和病理學症狀。我國《絕經生殖泌尿綜合徵臨牀診療專家共識（2020年）》對該治療也有介紹。稱其通過破壞陰道局部表面組織，致炎症反應，以引起修復性變化。這些變化能促進黏膜上皮及其血管內皮增殖，產生更多的膠原蛋白和彈力纖維，改善血液循環，最終改善生殖泌尿系統黏膜萎縮導致的各種症狀。

　　“醫學界”發現，相關療法在我國不少醫院的婦科、康復科、醫療美容科、泌尿科、整形科皆有開展。今年12月將召開的“2021年中華醫學會整形外科學分會第十九次全國學術交流會”，設有相關議題。同時，一些美容機構也引入相關設備和療法，命名為“私密青春激光”“私密激光護理”“激光私密緊緻”等。

　　但FDA在其警示中稱：“‘陰道回春術’等説法會誤導患者。”FDA還指出，仍缺少CO2點陣激光治療及相關設備的有效性和安全性研究，已發現陰道灼傷，疤痕，性交時疼痛以及治療後反覆或持續疼痛的病例。

　　也是在2018年，澳大利亞藥品管理局（TGA）開始審查CO2點陣激光治療相關研究、證據。

　　2021年10月，JAMA發表澳大利亞文章，被指填補了相關領域的研究空白。這是首個針對該治療的單中心隨機雙盲安慰劑對照研究，是目前觀察時間最長、涉及人數最多的。同期，JAMA配發評論稱，根據澳大利亞研究結果，或許“是時候暫停使用陰道激光”。

　　真假治療後，結果似無顯著差異

　　該澳大利亞研究共招募85名絕經女性，平均年齡為57歲。她們都被診斷患有絕經期泌尿生殖系綜合徵（GSM），症狀嚴重到必須求醫問藥。

　　GSM這一説法最早出現於2014 年，由國際婦女性健康研究學會（ISSWSH）和北美絕經學會（NAMS）聯合發佈，此後正式取代臨牀曾廣泛使用的“萎縮性陰道炎”“外陰陰道萎縮”等術語。

　　時任NAMS執行主任的Margery Gass指出，GSM是一箇中性詞，準確描述了圍絕經期或絕經後婦女，因雌激素和其他性激素水平改變而出現的一系列症狀和體徵，包括：

　　生殖道萎縮症狀：外陰陰道乾澀、 燒灼、刺激、瘙癢、性交後出血或裂傷、陰道分泌物異常等；

　　泌尿道萎縮症狀：尿頻、尿急、排尿困難、反覆的下尿路感染以及合併尿失禁等；

　　性功能障礙症狀：性慾下降、性交痛、性交困難等。

　　這一問題非常普遍。《絕經生殖泌尿綜合徵臨牀診療專家共識（2020年）》顯示，我國絕經1年女性的GSM患病率為 64.7%，絕經6年者患病率達84.2%。若不治療，症狀會隨着年齡增長及絕經時間延長而逐漸加重。

　　在澳大利亞研究中，85名受試女性被分為兩組。第一組有43人，共需完成3次CO2點陣激光，治療間隔為4-8周。另一組為對照組，接受“安慰劑假治療”。

　　研究小組稱，要得出有效結論、支持CO2點陣激光治療能改善GSM症狀，VAS和VSQ這兩個關鍵指標應有顯著變化，治療組得分至少要較對照組低50%。

　　VAS是指“視覺模擬評分”。在紙上面劃一條橫線，橫線的一端為0，表示無痛；另一端是100，表示劇痛。受試者根據自我感覺，在橫線上劃一記號，表示疼痛程度。

　　VSQ是指“外陰症狀問卷”。0分表示無症狀；20分表示症狀非常嚴重。

　　2020年6月30日，受試者完成最後一次隨訪。結果顯示，從基線到治療後12個月，兩組在GSM症狀改善方面沒有顯著差異。激光治療組和對照組的VAS評分為-17.2 vs -26.6（95% CI，–28.6 to 47.5），VSQ評分為-3.1 vs -1.6（95% CI，–5.9 to 3.0），均未達到主要臨牀終點。

　　研究還設置一些次要結局，包括生活質量評分（0-100分，分數越高表示生活質量越佳）、陰道健康指數（5-25分，分數越高表示健康狀況越好），以及陰道組織學（絕經前或絕經後狀態）。兩組受試者在這3方面也未有明顯差異。

　　就治療安全性看，兩組都沒有嚴重不良事件的報告。激光組報告16例不良事件，安慰劑組報告17例，主要是生殖道疼痛/不適、分泌物改變和下尿路症狀。

　　圖片來源於JAMA

　　為何臨牀爭議不斷？

　　針對澳大利亞前述研究，JAMA配發評論呼籲，應將CO2點陣激光治療限制在研究環境內，直到有更高質量的證據支持其效果和安全性後，才運用於臨牀。

　　這篇評論引用了美國FDA早前的警示。比如，指出“陰道回春術”和/或陰道美容是定義不明的概念，是設備生產商的包裝、營銷，稱其能解決一系列問題。以及，過往FDA僅批准激光等基於能量的治療，用於去除尖鋭濕疣（生殖器疣），或破壞癌前病變的宮頸、陰道組織等。

　　“醫學界”發現，無論是2018年的FDA警示，還是前述JAMA研究，都在臨牀引起極大爭議。

　　美國哈佛醫學院婦產科教授Hope Ricciotti博士曾發文表示關切，稱這“可能限制GSM患者獲得創新治療”，以及“擔心FDA聲明被誤解，由此導致研究和思想停滯。”

　　“一些婦科醫生，包括我在內，會為絕經後、手術或癌症治療後出現陰道症狀者提供激光治療。”美國西北大學婦產科臨牀教授Lauren Streicher接受NPR採訪稱，有可靠的醫學文獻支持，這一方法對不能耐受雌激素治療的絕經女性，意義重大。

　　美國斯坦福大學婦產科助理教授Eric Sokol曾主導過相關研究。2017年，其發表一項小型研究稱，絕經後陰道疼痛和乾澀者經CO2點陣激光治療，獲得陽性結果的風險最低。

　　上海市第一人民醫院泌尿外科副主任醫師文偉從事過相關治療，患者反饋普遍較好。他告訴“醫學界”，JAMA所發的澳大利亞研究，存在設計偏差，或導致其與現實差異很大。

　　“凡是稱為‘綜合徵’的疾病，往往涵蓋一大類症狀，目前的醫療水平難以對其進行精準化分析和評估。在這一前提下，不同科室醫生對症狀的關注，會有所不同。比如，泌尿科醫生接診到GSM患者，主要想的是改善尿失禁；婦科更關注陰道燒灼、疼痛、瘙癢等。而患者對治療效果的需求也有差異。”文偉指出，有人希望改善生殖道彈性，有的想提升水潤度、不再幹澀，也有的只想沒炎症、不漏尿。既然出發點不同，研究一定要去鑑定評估。

　　同時，不同女性發生GSM的生理基礎不同。部分女性絕經後，激素水平大幅下降，體內蛋白質大量流失，致其生理性損傷嚴重，陰道黏膜薄、功能不穩定。其生殖道像塊鹽鹼地，本身沒有原料了，無論怎麼打激光，都無法達到刺激血液循環、促進膠原蛋白生成的目的。症狀改善也就無從談起。

　　因此，GSM強調“多方位綜合治療”，包括聯合補充激素、增加蛋白質攝入等。而在澳大利亞研究中，在研究開始前，所有受試者都被要求，至少停用雌激素6個月。

　　最後，文偉認為，CO2點陣激光治療類似於“靶向治療”，有些治療無效是靶點沒找準。以尿失禁為例，問題根源可能在黏膜、肌肉或筋膜層。激光治療對黏膜和肌肉會產生作用，但對筋膜沒用。

　　《絕經生殖泌尿綜合徵臨牀診療專家共識（2020年）》參考國內外多份指南、共識稱，CO2點陣激光在緩解GSM所致泌尿系統症狀方面作用明顯，可聯合陰道保濕劑或潤滑劑治療，或作為陰道保濕劑或潤滑劑治療無效後的補充治療。

　　同時，CO2點陣激光治療與雌激素療效相當，一定程度上可緩解外陰陰道黏膜萎縮症狀，對緩解輕、中度壓力性尿失禁顯示出明顯的治療效果；對GSM相關的性交痛症狀也有較好的治療效果，但對性功能障礙的改善，不如陰道雌激素治療。

　　別去美容機構做醫學治療！

　　針對CO2點陣激光治療的安全性問題，NPR援引Lauren Streicher等多名專家採訪表示，它在不同機構、不同醫生的操作下，風險不同。

　　《絕經生殖泌尿綜合徵臨牀診療專家共識（2020年）》指出，在正規醫療機構，激光治療可能存在的安全性風險包括陰道燒傷、瘢痕形成以及由此引起的性交痛、反覆或慢性疼痛。這和FDA早前警示的風險一致。

　　“總體上，激光風險較低。基於此，國內外的共識都表示，間隔6-12個月可以重複做、維持療效。”文偉指出，對有些患者來説，醫生可能會調高強度，致治療出現輕微創傷，因為“舊的東西不破壞掉，新的東西不會長出來。”

　　但這一技術進入美容機構後，導致疤痕、慢性疼痛等風險係數大增。

　　“我有一名患者，先去美容機構接受激光治療，症狀沒有緩解。後來她去看婦科，被確診卵巢癌。”對於遭受絕經後疼痛或不適的女性，Lauren Streicher強烈建議其先去婦產科或泌尿科就診，以完成檢查、明確原因。

　　Lauren Streicher還表示，非常支持FDA提出的慎用“陰道回春術”的説法。“陰道年輕化是一門有利可圖的生意，有些人想靠激光手術賺錢，就會去營銷。“

　　資料來源：

　　[1].Effect of Fractional Carbon Dioxide Laser vs Sham Treatment on Symptom Severity in Women With Postmenopausal Vaginal Symptoms A Randomized Clinical Trial. JAMA. 2021;326(14):1381-1389. doi:10.1001/jama.2021.14892

　　[2].Time for a “Pause” on the Use of Vaginal Laser. JAMA. 2021;326(14):1378-1380. doi:10.1001/jama.2021.14809

　　[3].Statement from FDA Commissioner Scott Gottlieb, M.D., on efforts to safeguard women’s health from deceptive health claims and significant risks related to devices marketed for use in medical procedures for “vaginal rejuvenation”. FDA

　　[4].絕經生殖泌尿綜合徵臨牀診療專家共識. 中華婦產科雜誌. 2020年10月第55卷第10期

　　[5].Despite FDA Caution, Doctors Say Lasers May Help With Vaginal Pain And Dryness. NPR