醫改面面談（2）：美國醫療體系可以給我們什麼啓示？_風聞

接上一篇《醫改面面談（1）：為什麼醫療費用會持續上漲？》

眾所周知，美國的醫藥費佔據美國GDP的17%。如此高漲的醫療費用，卻沒有讓美國公共衞生產出較好。其人均預期壽命在發達國家裏靠後。甚至要被中國趕上。

那問題出在哪？

我認為至少有4個重要因素：

1，不必要的醫藥費的分食者；

2，醫藥價格機制的失靈

3，先進醫藥技術的必然結果

4，公共衞生的崩塌

美國醫藥問題是美國政治社會體制失敗的必然結果

一，不必要的分食者

從醫藥費裏吃食的人越多，那麼醫藥費就必然高漲。

醫藥技術進步，就帶來醫藥領域的分工擴大化；也必然帶來更多的分食者。但，並不是所有的分食者是有積極意義的。

在美國，至少有2大波人是沒必要的：醫療保險公司、醫療法律律師。

美國的醫療保險至少從兩個角度去分食。

普通人購買醫療保險；他們從中獲利；

醫生購買的責任保險；他們從中獲利。

醫療保險公司從業者也是要掙錢養家的！他們不是慈善家，他們不是自帶乾糧來做醫療保險。

複雜的醫療保險規則必然養了無數多以此養家餬口的人。他們是保險公司、律師團隊等。這些人都需要從醫療保險裏掙無數的錢。而這些錢必然由醫藥費來支付。

舉一個簡單例子。美國醫生的收入里約20%～30%用來購買“醫療責任保險”。如果發生醫療糾紛，則由保險公司支付律師費、賠償費。當然也可能這些保險覆蓋不了。但不妨礙每個醫生要上繳相當比例的收入。

美國的醫療訴訟是不限制賠償額度的。但，加拿大是限制的。

美國人又很喜歡打官司。無論官司輸贏，你都需要支付律師費。

雖然醫療官司的泛濫讓醫生們膽戰心驚地遵守臨牀指南，一定程度保證了醫療質量和安全。但這也帶來了醫療費的高漲。

雖然不能説這些人都要被剔除。但這些人不應該成為吸食醫藥費的重要組成部分。

加拿大跟美國一樣的醫生培訓教育體系。但是加拿大在很多方面跟美國不一樣。比如，加拿大的醫療賠償是限制額度的。這就讓加拿大不存在大量從醫藥費裏吸血的律師、保險公司等。所以，加拿大付出更少的醫藥費，能收穫更好的衞生產出。

不必要的分食者就如吸血鬼，從醫藥費裏分去太多

二，醫藥價格機制失靈

美國的醫藥付費機制也很成問題。

美國是先看病而後付費。顯然很多病人沒能力付費，那怎麼辦？那就先欠着，而這往往最終變成了死賬。

據調查，美國約1/3醫藥賬單沒有被付費。為此，剩下的人必須為那些不付費的人買單。這就導致美國醫藥定價時，就要“預想相當費用是收不上來的”-----價格得上漲。上漲後更多人沒法付費，於是還得價格上漲。由此陷入死循環。

美國甚至有專門的公司負責收這種爛賬。醫院把這賬目打包給它們。它們付費拿到收費權，然後就看自己能從病人那裏能收到多少錢了-……

美國病人也可以跟醫院談折扣。只要能收到錢，打些折扣也是划得來的。

這其實增加了美國醫藥領域的交易成本，引入了不完全不必要的吸血者。推廣了醫藥總費用而不增加產出。

三，先進醫療必然帶來巨大成本

美國是世界醫療創新和進步的主流。

在《醫改面面談（1）：為什麼醫療費用會持續上漲？》裏就指出，醫療技術的進步必然帶來費用的高漲。但美國的高漲更具“美國特色”。

當今，醫療技術創新和進步的成本主要是由美國病人來承擔。比如，醫療創新很多是由大型學術性醫療中心創造的。數據顯示，美國學術性醫療中心的1000張病牀供養的“醫生、研究者、護士”是中國的10倍以上。

在美國的學術性醫療中心，很多醫生背後有一個團隊在為他服務。這樣他就可以從容地收集資料、數據來做科研；從而進一步提升醫療水準和質量。

很多醫療學術中心還有大批的專職研究工作者，他們不直接負責病人的醫療服務。他們要麼獨立做研究，要麼協助臨牀醫生做研究。

而這些都是要錢的。羊毛出在羊身上，每個病人負擔的成本肯定比中國高得多。當然，這樣的醫療技術創新水平也是中國望塵莫及的。

值得注意的是，很多基礎和臨牀科研並沒有直接的利潤回報！而是直接以醫療新進展新知識而無償地播散到全世界，最終讓全世界人民受益！

而且，美國是世界上購買和使用專利藥物最多的國家。而歐洲，中國等等很多是使用仿製藥為主。也就是説，藥物研發成本的主要負擔者是美國病人！

總結起來，美國的高額醫療費用相當部分是為世界人民支付的。由此更為突出地推高了美國醫藥費。

另一方面，美國的醫生培訓成本較高也是眾所周知的。

世界各國都是高中畢業後即可考取醫學院。但美國是少數例外；美國是大學畢業後才能考取醫學院。（目前只有美國、加拿大如此；澳大利亞也開始向美國學習。但澳大利亞 既往是高中畢業即可考醫學院）。

對醫學生的高門檻有好處也有壞處。好處是投身醫生職業的人素養提高了；這保障了美國醫療的高質量------尤其是保障了美國醫療的科研水準，促進了醫學創新。

但這也導致了美國醫生的缺乏。美國醫生缺乏到什麼程度？美國醫學院每年畢業的人數還不及美國每年拿到醫生執照的人數。

也就是説，美國不得不從美洲其他國家，菲律賓、中國等等國家吸引眾多醫學院畢業生報考美國醫師執照。否則，美國醫師數量就太少了。

著名的Mayo診所，每個主治醫生背後有一個龐大團隊在為他服務

四，美國公共衞生體系的崩塌

儘管美國疾病預防控制中心是世界範圍內的重要公共衞生領導者。但是美國在公共衞生領域是很失敗的。

別的不説，就美國在應對新冠疫情方面就大大的失敗。類似的有美國面臨的毒品戰爭------毒品氾濫已經明確降低了美國人預期壽命。

毒品、槍支、艾滋病、肥胖成為美國公共衞生的重大挑戰。而新冠疫情則雪上加霜。

在應對新冠疫情方面，美國公共衞生的失敗得淋漓盡致。

一方面因為政治社會體制因素，導致美國難以執行嚴格的社交隔離政策。這讓新冠疫情不可控的泛濫。

另一方面，美國社會充斥了疫苗陰謀論，導致疫苗未能在抗擊疫情方面起到更好的效果。

眾所周知，因為疫苗、抗生素等讓整個世界人民的預期壽命有大幅度上升。

美國的疫苗研發能力是世界最強的；而且美國在疫苗信息披露方面做到非常透明、有效。但疫苗卻沒有足夠普惠美國大眾。

而這不得不歸咎於美國流行的疫苗陰謀論，以及美國疫苗推廣的體制性障礙。

疫苗是預防疾病的最高效武器

五，美國的教訓，我們能汲取多少？

美國醫療的眾多問題提醒我們：我們不能重蹈美國醫療體系的覆轍。

合理的設計醫療體系，讓每一分醫療費更高效的服務好我們，這才是我們考察美國醫療體系的目的。

下期講講我心目裏的中國醫改方向。

補充閲讀：

1，《新冠疫情後，我們的醫療體制該如何改革？》

2，《「白色強人」與「鄉村醫生辭職」，對我們的醫改有什麼啓發？》

3，《羅一笑事件、裴正康醫生與免費醫療》