江西吉安3.1空難原因公佈：結冰失速處置失當_風聞

海報新聞記者 鄧波 報道

2021年3月1日，江西省吉安縣發生一起通用航空事故，造成機上5名工作人員當場死亡，1名村民輕傷。海報新聞記者獨家獲悉的該事故調查報告顯示，調查組認定，事發飛機在實施人工增雨作業過程中長時間在結冰條件下飛行，出現機翼和螺旋槳嚴重結冰，機組未能對飛機結冰風險進行有效控制，最終墜地。該事故也被調查組認定為一起機組原因引起的的通用航空較大事故。

氣象作業飛機墜毀致5人死亡

海報新聞此前報道顯示，2021年3月1日下午，江西省氣象局租用的北大荒通用航空公司B-10GD型號飛機，在江西吉安縣上空執行人工增雨任務時突然墜落。事故發生地吉安縣浬田鎮上湖村一名村民告訴海報新聞記者，飛機失事時在空中盤旋了幾下，隨後頭朝下，伴隨着不斷的響聲，墜入了三棟民房後發生爆炸。一村民因為爆炸後引發的大火受傷，被送到醫院治療。

事故發生後，民航華東地區管理局成立事故調查組調查。前述調查報告顯示，事故發生前兩分鐘，機長判斷飛機速斷減小，結冰很嚴重。一分鐘後，飛機自動駕駛儀突然斷開，急劇左滾轉並俯衝，進入螺旋狀態，機長隨即要求申請降低高度，然而一分鐘後，飛機失速，隨即消失在雷達中。

事故發生37分鐘後，南昌區調接井岡山機場塔台報告：井岡山市政府通報發現飛機墜毀，墜毀地點吉安市吉安縣澧田鎮。飛機撞擊房屋後解體燃燒，零部件散落在房屋及巷內，事故造成機上5人死亡，其中2名為飛行機組，3名為氣象作業人員，另外造成1名當地居民體表10%以下燒傷，認定為輕傷。

機組未對結冰風險進行有效控制

根據江西氣象局提供的資料顯示，在飛行航線以及周邊170千米範圍內的4至5千米高度上，存在積冰可能性大值區；垂直方向每300米約有2米/秒的風切變也會導致發生輕度顛簸。

調查組對比事發飛機平飛階段功率與速度關係發現，發動機功率不斷增加，而空速卻在不斷減小，發動機性能持續下降。考慮機組開啓發動機防冰後對發動機性能的影響，這種性能衰減更符合積冰情況對飛機空氣動力和螺旋槳拉力的影響。

調查組認定，飛機在嚴重結冰條件下大功率爬升過程中，出現姿態增大、空 速下降、橫側搖擺、高度損失等現象的時候，**機長未能意識到飛機處於臨界失速狀態，**沒有第一時間選擇改變飛機姿態、下高度、增加功率等改變飛機性能的動作，而是先讓副駕駛要航向，繼續作業。另外，機長決定下高度時機偏晚，且指令不明確，在副駕駛向管制員申請下高度時飛機已經失速。

此外，調查組還認為，緊急情況時，飛機的通話和操作可以由機長一人完成，來保證通信效率。**失速前，機長仍然指揮副駕駛通信，且指令不明確，客觀上浪費了處置的時間，説明機長在失速前，一直未意識到飛機當時積冰的嚴重程度及可能帶來的危害。**相關數據也顯示，飛機組在進入失速及螺旋狀態後，未按照《飛機飛行手冊》推薦的螺旋改出操作動作進行改出。在機長培訓記錄中，也未發現當事機長接受過螺旋的進入與改出的訓練記錄。

調查組綜合了各類情況，認定了事故原因：事發飛機在實施人工增雨作業過程中長時間在結冰條件下飛行，出現機翼和螺旋槳嚴重結冰，機組未能對飛機結冰風險進行有效控制，進而飛機失速並進入螺旋, 最終墜地起火。根據人員傷亡和飛機受損情況，該事件構成一起機組原因的通用航空較大事故。

涉事通航公司缺乏飛機相關必要文件

墜毀飛機所屬公司北大荒通航成立於1985年，於2021年2月3日完成經營許可證換髮。公司經營範圍涵蓋載客類、載人類和其他類。本次經營活動為其他類中的人工影響天氣作業項目，符合資質要求。

但調查組發現，北大荒通航自2018年接收飛機後至事發當日，缺少事發航空器的基本空重和平衡表等必要數據，特別是缺少加裝設備後的飛機重量和重心等的準確數據，飛行員依照非準確數據進行載重平衡及性能計算存在運行風險。

註冊號為B-10GD的“國王350”飛機

此外，調查組訪談中還瞭解到，公司接收航空器至事發當日已超3年，《運行規範》《飛行運行手冊》和《KA350ER飛機飛行手冊》多處關鍵內容長期缺失，北大荒通航未對手冊進行有效評審；涉事公司安全管理人員配備數量跟不上公司運營規模的發展，影響了公司對於一線運行的安全風險和安全隱患的辨識和管控；未能針對事發機型人工增雨這一特定作業開展有效的風險評估，構成此風險管控安全管理方面的安全隱患，也未能及時識別和消除該隱患。

調查組綜上認定北大荒同行公司安全管理存在系統性、規範性不足的問題，與一線運行安全風險管控有脱節現象，對此提出多點建議，一是進一步開展包括人工增雨作業在內的特種作業的風險識別、風險評估，根據人工增雨作業的特點，制定有關人工增雨作業的標準操作程序，及時和消除此作業相關的安全隱患；二要加強手冊管理的規範性，及時完善更新《運行規範》《飛行運行手冊》其他相關手冊；三是建議公司依據《航空器駕駛員訓練指南-複雜狀態預防和改出訓練(AC-91-30)文件》要求，加強複雜狀態預防及改出訓練，尤其在避免深度失速和進入螺旋方面，開展相應的特情訓練。

對於事發管制員未能識別出高度顯示“INV”和雷達標牌消失，及在機組聲音變化和報告“處理一下特情”時，仍在持續詢問機組下高度意圖的情況，調查組建議中國民用航空華東地區空中交通管理局江西分局對南昌區調管制員進行空中航空器特情相關知識的培訓，提高管制員特情處置的管制服務水平。

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