韓瓔：識別“主觀認知下降”，拒絕“阿爾茨海默病”_風聞

我國目前約有阿爾茨海默病（簡稱AD）患者1000萬，預計到了2050年，將超過4000萬。只有充分認識AD，及時識別“主觀認知下降”，而不再將其視為衰老的必然症狀，早診早智，就可以按下AD進展的暫停鍵。

我是韓瓔，首都醫科大學宣武院神經內科的臨牀大夫，很高興與大家分享我從醫三十幾年來對於阿爾茨海默病的感悟。

我大學同學的婆婆年輕時精明強幹，退休後整天待在家裏悶悶不樂，丟三落四，一找不到東西就懷疑周圍的人偷走了，氣走了好幾位保姆，還常常因為一點小事而大發雷霆，與年輕時判若兩人。然而她在北大醫院工作，身為心臟病專家的兒子，一直不承認媽媽生病了，認為媽媽只是老了。八年後媽媽忘記了自己，一眼照顧不到，還會玩自己的大便，兒子才意識到媽媽患上了老年痴呆。

近兩年兒子也出現了媽媽的現象，有被竊妄想，記憶力大不如前，難道這就是傳説中的老糊塗？人老了都會這樣嗎？非也。最新數據顯示，全球已有痴呆患者5500萬，而且每三秒鐘還會有一例新發患者，其中60%~80%是由阿爾茨海默病也就是AD導致的痴呆。

我國目前約有AD痴呆患者1000萬，預計到2050年將超過4000萬，形勢非常嚴峻。AD主要表現為認知功能和精神行為異常，是繼心腦血管疾病和惡性腫瘤之後，老年人致殘致死的第三大疾病。隨着老齡化不斷的加劇，在不久的將來，無數家庭將面臨沉重的負擔。國內外專家基本達成了共識，AD防治關鍵在於早期發現，那麼國人對早期AD瞭解多少呢？

我們宣武醫院國家老年疾病臨牀醫學研究中心，中國AD臨牀前期聯盟，聯合盟成員單位和北京認知神經科學學會，為此在全國範圍內開展了網上調查後，撰寫了 《阿爾茨海默病臨牀前期國人知曉率和主觀就診率調查研究》。數據顯示，選擇知道AD有臨牀前期的人佔比78%，貌似還不少，然而願意為此去就醫的僅有17%，為什麼行動和知曉之間存在如此深的鴻溝？究其原因，還是由於對AD及其危害沒有真正瞭解，只是知道個病名罷了。為此我們需要一個行動，加大宣傳和普及的力度，使國人不僅知道病名，還要熟知早期AD的症狀。

阿爾茨海默病英文是Alzheimer’s disease，簡稱AD，是由於指揮人類思想、情感和行為的腦細胞發生了退行性變，逐漸死亡，導致日常生活和工作不能自理時就進入了痴呆期。又由於常見於老年人俗稱“老年痴呆”。請注意，老年痴呆並非疾病的名稱，而是症狀，是一組疾病由於認知損害導致日常生活不能自理階段的症候羣。而阿爾茨海默病是疾病的名稱，由此可見，AD不等同於老年痴呆，而是引起老年痴呆最常見的疾病。

1906年，阿爾茨海默醫生首次報道他的第一例AD患者時，我們有理由悲觀，因為那時別説治療，就連診斷生前不開顱，都無法實現確定診斷。

然而隨着科學技術的不斷進步，尤其是分子成像的誕生，現在我們通過PET可以在大腦皮層上看到診斷AD的金標準，β澱粉樣蛋白簡稱Aβ，不僅實現了生前確定診斷，而且能夠在臨牀前期確定診斷。在治療上繼膽鹼酯酶抑制劑和NMDA受體拮抗劑之後，我們迎來了可以重塑腸道菌羣和單克隆抗體靶向藥，填補了AD臨牀前期藥物治療的空白，不僅實現了臨牀前期診斷，而且能在臨牀前期治療了。

現在我們都知道了AD具有連續疾病譜，如果只能在痴呆期診斷，那是二十世紀的診療水平，進入二十一世紀後，在痴呆前期，甚至臨牀前期我們就能診斷AD了。

2018年美國國立老化研究院-AD協會將AD病程全程分為六個階段。階段1和2構成了長達二十年的臨牀前期，在階段1就有Aβ陽性，此時若檢查Aβ就會發現已經具有了AD病理改變，進入了AD連續疾病譜。然而此時患者不會有感覺，**患者能夠自我識別到的最早階段就是階段2，因為在階段2出現了，患者能夠自我感覺到的主觀認知下降。**AD病理侵襲人腦之初，因為我們有腦和認知儲備，大腦有代償功能，所以腦細胞死亡超過50%之前不會失代償，也就不會出現明顯的臨牀症狀。然****而此時患者自身會有記憶下降的自我感覺，此外還可能會出現老年首發的抑鬱、焦慮、被竊妄想、被害妄想，或者毫無道理地懷疑配偶不忠等精神行為異常。

以前我們只注意到了AD臨牀前期階段2，會有認知功能的變化，其實輕微的精神行為異常，也是AD臨牀前期階段2，可能會出現的症狀。正確識別主觀認知下降階段的症狀，就有可能阻斷AD病程，將AD從不治之症，轉變為像糖尿病一樣可防可控的慢性病，終身維持在臨牀前期不進展，保留患者的生活質量和尊嚴，優雅老去**。**

要做到這一點，就需要我們每個人頭腦中都要有主觀認知下降這根弦，否則，即使自我感覺到了記憶力比從前有下降，也不會往這方面想，而會誤以為年紀大了，老糊塗，人老了都會這樣，就會錯失早期治療的黃金時間窗。主觀認知下降階段不治療，五到十年後就會逐漸進展到階段3、4、5、6。

在階段3，患者的日常生活和工作基本正常，既往熟練掌握的工作還能做，只是效率下降。主要表現為輕度認知功能障礙。上面對應的是冠狀位磁共振檢查，紅色箭頭所指為海馬，海馬是AD最先受損的腦區，MTA表示內側顳葉萎縮，用來評價海馬萎縮程度的。MTA評分從零到四逐漸增高，分別表示海馬萎縮從無到有，從輕到中、重、極重。

在階段3患者記不住個人剛剛經歷過的事情，即使經過提醒也不能回憶，就像壓根沒有發生過一樣，或者僅能部分回憶。然而對於年輕時的陳芝麻爛穀子卻能記憶猶新，就會使家人誤以為患者的記憶力很好，恰恰相反，那是遠期記憶保留在額葉，而新的記憶靠海馬形成。

記不住新發生的事情表明海馬受損，已經到了失代償階段，此時發現就太晚了，因為腦細胞死亡不能再生，喪失了的腦功能不能恢復。説白了AD病程不可逆轉，AD治療只是相當於按下了暫停鍵，因此暫停鍵按下的越早腦，腦功能保留越多的時候，治療效果就會越好。

既往AD治療不得力，關鍵是發現得太晚了。拿癌症打比喻大家就好理解了，臨牀前期階段1和2，好比癌症早期，3、4、中期，5、6、晚期，晚期癌症治療效果大家可想而知，而國人意識到是病，想起來去醫院就診時，80%以上的患者都已進入中、重度痴呆階段，好比癌症已經到了晚期，此時治療效果不佳，我們又會心灰意冷，誤以為AD不能防治。前面我提到的心臟病專家的母親就是到了晚期才被發現的，而他本人目前很可能已經處於階段2或者3，只要檢查一下神經心理量表和Aβ就可以明確診斷了。

早期發現是為了早期治療。本人有幸參加撰寫的2020年SCD國際工作組發表的《SCD的特徵》，是從臨牀角度提示我們有AD患病風險的必要信息。不需要高大上的儀器檢查，只要患者和熟悉患者的家庭成員，也就是知情者結合起來，就可以進行自我風險評估，簡單實用。

一、一定要有記憶下降的自我感覺

二、這種感覺在近五年內出現

三、這種感覺在60歲及以後出現

四、對這種感覺很擔心，怕患上了 AD

五、這種感覺是持續存在的

六、因為這種感覺主動就醫了，即使一次檢查都正常，也説明不了什麼，需要動態監測，每年查一次，看變化趨勢最重要

七、知情者也證實患者有記憶力下降或者輕微的精神行為異常等症狀

以上七條，其中第四條最重要，只要有擔心，就要高度重視，及時查Aβ，因為Aβ陽性的SCD才是AD臨牀前期SCD。時間就是大腦，儘快明確診斷，有利於儘早開始治療，保護我們的大腦，保護我們的記憶。

下面給大家舉一個發生在我身邊的實例。默然老師前兩天剛過了她的66歲的生日，自我感覺記憶力比從前有下降，快五年了，因為有家族史，很擔心自己未來的生活質量，希望能夠找到更專業的醫生就診。終於有一天她看到了我們的主觀認知下降微信公眾號，發現了我們的SCD初篩自測卷等，並且按圖索驥加了我的微信，求診斷。

我建議她檢查全套的神經心理量表，核磁、PET，她查了量表之後全都正常，然後就問我此時是否可以除外AD臨牀前期SCD？當然不能，老百姓容易誤解的就是認為只要一涉及到AD，就一定得是有異常，甚至於一定得是痴呆了。

我前面提到了AD不等同於痴呆，痴呆只是AD六個階段中最後的4、5、6三個階段，而在它之前還有1、2、3也屬於AD，1、2階段臨牀前期僅有自我感覺，客觀檢查可以完全正常，僅僅從神經心理量表的角度跟認知正常的人沒有任何分別。所以要除外AD臨牀前期，需要檢查Aβ，如果Aβ是陰性才能夠除外AD臨牀前期。

她查了PET，很不幸，結果是陽性，冠狀位磁共振MTA是2分，可見她的大腦代償功能有多麼的強大。海馬已經中度萎縮了，臨牀上還只是主觀認知下降階段，時間就是大腦，要儘快開始治療。**我對她説：您趕上了好時候，臨牀前期有藥可治了，可以藥物干預加非藥物干預同時進行。**她是依從性和自律性都非常好的患者，每天除了按時服藥外，還能夠定點打太極，做八段錦，參加社區合唱團等活動，還主動承擔起了我們患者家屬微信羣的管理和宣傳工作。

羣內家屬對於AD的疑惑，她都能在我既往的科普中找到答案。剛入羣的患者家屬還以為她是我的學生或者醫助，有時她也會澄清一下：我也是患者，是韓教授 AD臨牀前期主觀認知下降階段的患者，我這也是在進行非藥物干預，鍛鍊大腦，防止廢用性萎縮。就這樣，她在每天堅持幫助大家的同時，踐行了自身的認知訓練。讓我們大家一起來祝福她未來會有很好的生活質量，不會像媽媽那樣進入到中晚期階段，因為她在臨牀前期及時按下了AD進展的暫停鍵。

對於在座的中青年， AD防治最好能從源頭做起。上醫治未病，我們每個人都是自己最好的上醫。

AD是可以防治的疾病。2020年柳葉刀雜誌發表了十二種可防可控的危險因素，如果我們在生活中能夠注意到並終生控制好，就可以降低40%的痴呆患病風險。

早在10年前，美國國立老化研究院-AD協會就指出，如果能夠在臨牀前期識別並干預，可以推遲50%的疾病進展速度，減少57%的AD痴呆未來人數，由此而節約一半的醫藥花費。這兩年可用於臨牀前期治療的藥物已經問世，醫生能夠在臨牀前期診斷並治療。

萬事俱備，只欠東風，東風就是臨牀前期AD患者的及時就醫，如果人人都能及時就醫，醫生就有信心把2050年預計將要出現的AD痴呆患者人數減少一半。醫生最擔心的就是國人對AD認識不足，只認識晚期AD，不知道早期AD還有長達二十年的臨牀前期。

對於在座的中青年，**到了2050年80後將集體步入60歲。關注早期AD，做好上醫不僅為家人，更為自己。**所以要防患於未然，趁年輕，不能想那是年齡依賴性疾病，我還早着。只有能夠正確識別主觀認知下降，早下手早預防，才能夠實現早診早智，智慧的“智”。

最後我想強調的是隻有全社會都充分認識到AD是一種疾病，而不再將其視為衰老的必然症狀。注意家中老人出現的哪怕是微小的變化，正確識別主觀認知下降，一旦確定是AD臨牀前期就要儘早開始治療，按下AD進展的暫停。健康老齡化是我們的奮鬥目標，讓我們人人都從年輕時做起，開始更健康、更積極、更有意義的人生。