體檢發現肺結節，我到底要不要開刀？_風聞

我跟着主任門診廝混修煉已經快2年了，自誇地説一句，我已經掌握了他看門診的兩成功力，足夠診療肺結節病人了。

經常有病人在門診誇主任“神醫”，有些其他醫生讓開刀的病人，主任説不用開，果然過一段時間，結節竟然吸收了，或者實在忍不住開掉髮現是良性結節。還有一些病人，看起來結節很小，但主任果斷要求開掉，開出來果然是惡性結節。

“我當年就是靠這一手看片子的本事出名的。”主任憶往昔崢嶸歲月稠。他自詡為看片子裏開刀最好的，開刀裏看片子最好的，這個應該是胸外科界所公認的。

那麼，他到底是如何判斷肺結節病人要不要開刀的呢？

今天，我就做出一個違背祖宗的決定，把這一手秘訣免費傳授給大家。

其實，説白了，病人要不要開刀關鍵在於這個肺結節是惡性的還是良性的。也就是説，我們要通過CT讀片判斷出這個結節是良性的和惡性的，如果惡性可能性大就建議開刀，如果良性可能性大，就建議隨訪觀察。

那麼，主任又是如何判斷結節是良性還是惡性的呢？

我總結為“肺結節五步鑑定法”。其實，跟警察抓壞人，不能説一模一樣，只能説非常接近了。

第一步，看大小。

身高一米八的大個子比身高一米五的小矮子肯定更像壞人。

肺結節也一樣。

肺結節本身的定義是直徑小於3cm的類圓形病灶。隨着結節直徑的增加，肺結節惡性的概率也是直線增加。

有一個學者Swensen研究了不同直徑肺結節的惡性幾率，<4mm的結節基本上都是良性的，4~7mm的肺結節只有1%的概率是惡性的，8~20mm的肺結節有15%是惡性的，而>20mm的肺結節有75%都是惡性的。

不同直徑肺結節惡性幾率

所以肺結節的直徑是醫生一個非常重要的參考指標。當我們看到病人的CT報告上寫“微小結節”（指<5mm的肺結節），基本上就讓病人隨訪了，但要是看到病人的肺結節大於20mm，那一定要當心了。

當然，不能説微小結節一定沒問題，直徑較大的結節一定有問題，畢竟都有例外情況。而且，大部分肺結節都集中在5~20mm的範圍內，這部分肺結節良性、惡性都不少，這就需要進一步鑑別診斷。

第二步，看成分。

雖然有點政治不正確，但不同學歷、不同職業的人犯罪的情況也是不一樣的，警察會根據犯罪嫌疑人的身份、職業來獲得第一印象，如果這個人是個無業遊民，還有犯罪記錄，那他是壞人的幾率就非常高。

肺結節也一樣。

肺結節根據成分不同，可以分為實性結節、亞實性結節，而亞實性結節又可以分為純磨玻璃結節和混合磨玻璃結節，具體定義可以參考我的上一篇文章，體檢發現肺結節，我是不是要死了？

實性結節（SN）就是“高學歷人羣”，整體犯罪率較低，但一旦犯罪很容易是大案要案。實性結節大部分都是良性結節，但如果是惡性的話，一般惡性程度都比較高。

純磨玻璃結節（pGGO）就是“傻白甜”，基本上不會犯罪，就算犯罪也是小偷小摸。純磨玻璃結節，大部分都是癌前病變，比如不典型腺瘤樣增生（AAH）、原位癌（AIS），不需要開刀。只有少數密度比較高的純磨玻璃結節，才到了需要開刀的程度，比如微浸潤腺癌（MIA），不過這種肺結節開完了也就沒事了，生存率接近100%。

混合磨玻璃結節（mGGO）就是“不良少年”，大部分都是“傻白甜”被人帶壞的，也就是純磨玻璃結節發展來的，很多已經到了微浸潤腺癌（MIA）的程度，也是需要開刀的。

三種類型易烊千璽肺結節

當然，成分不代表好壞，我們知道了成分，還需要進一步鑑別。

第三步，看形態。

當我看到劉華強去買瓜凶神惡煞的眼神時，我就知道這是個壞人。雖然説，人不可貌相。但壞人由於時常幹殺人放火的事，渾身會散發出一種讓人恐懼的氣息。

你瞅啥？再瞅削你

肺結節也一樣。

惡性結節有一些典型的形態特徵，讓人一眼看上去就有一種不好的感覺。

比如，

分葉徵——惡性腫瘤有異質性，細胞生長速度不完全一致，不會表現為一個完全的圓形或橢圓形，而是像三葉草一樣出現分葉。

空氣支氣管徵——由於腫瘤細胞生長牽拉，會導致支氣管被牽拉擴張，表現為空氣支氣管徵。

毛刺徵——腫瘤細胞向周圍延伸並引起免疫反應會形成毛刺，以短毛刺為主。

胸膜牽拉徵——腫瘤組織臨近胸膜時，細胞生長會牽拉周圍的胸膜，形成胸膜牽拉徵。

良性結節，與之相反，也有一些讓人一看就知道是良性的特徵。

比如，

鈣化——鈣化是良性結節一個比較明顯的特徵。

三角形——如果在CT不同層面發現結節是三角形，那大概率是淋巴結等良性結節。

條索形——如果在CT不同層面重建後發現肺結節表現為條索性，很可能是纖維增生。

暈徵——暈徵是指在肺結節周圍形成的光暈一樣的改變，這是炎性結節的一個特徵性表現。

過於專業，看不懂也不怪你們

就像警察不能看長相判斷好人壞人一樣，我們也不能完全靠這些特徵判斷，因為這些影像特徵並不絕對，良性病變也可以有毛刺，惡性結節也可以有暈徵，這些特徵只是增加了一些概率和可能性，還是需要醫生綜合判斷。

第四步，看變化。

對於那種拿不準的犯人，警察又沒有證據，只能先放掉他，然後進行嚴密的監視，要是他又犯事了，就可以把他抓起來了。

肺結節也一樣。

良性結節通常是惰性的，不會長大，還有很多炎性結節可以吸收消失。而惡性結節會緩慢生長。

所以，對於拿不準的結節，我們可以採用隨訪觀察的方式，來判斷它的良惡性。

要是吸收了——恭喜你！是良性結節！

要是不變——嗚~良性概率大，建議繼續隨訪。

要是增大了——考慮惡性可能，建議手術切除。

明顯增大的實性肺結節，考慮惡性

當然這也不是絕對的，有些惡性結節可能暫時不會變化，也有一些良性結節增長非常迅速，比如炎性病灶。不過，增長變大總歸是一個非常不好的特徵，需要密切關注。

正如把犯罪嫌疑人放掉，可能導致他繼續犯罪一樣，隨訪也有一定的風險，就是惡性結節的進展和轉移，這就要求我們根據情況合理制定隨訪時間，不能太短，太短了看不出變化，也不能太長，太長真的有可能導致腫瘤進展。

第五步，看檢查。

使出了以上四大秘技，大部分結節的良惡性都有了一個結論。但還有少數結節，實在難以診斷，尤其是8~20mm的實性結節，病因太複雜，鑑別很難。

就像警察實在沒有證據，但高度懷疑那個人是犯罪嫌疑人，那就只能先抓了再審問了。

肺結節也是一樣。

如果還是鑑別不出來肺結節的良惡性，就只能用其他方法了，包括增強CT，看一下結節是否強化，以及傳説中7500塊的全身PET-CT，看一下肺結節代謝的情況。還有診斷性肺穿刺活檢、支氣管鏡、磁導航等方法，直接獲得肺結節的樣本，進行病理活檢。

醫生：有的是辦法搞你個肺結節

我這“肺結節五步鑑定法”是主任不外傳的獨家秘笈，他再三叮囑我不要跟別人説，不然給我好看。

我看大家有緣，偷偷分享給你們。請大家自己看看就好，不要點贊轉發！

切記！