朱知梅：國內一些醫生為何喜歡過度檢查、開處方？

【文/朱知梅】

在中國醫療服務中有一個常常被人議論的情況，那就是使用各種各樣的診斷方法為患者做檢查，從最基本的診斷和篩查工具到最尖端的技術都會用上。例如，未經證實有臨牀價值的基因檢測，費用高昂得一般人難以負擔的造影掃描，等等。有些醫生有過度開處方的傾向，所開處方中的藥物往往是西藥加上多種諸如維生素類的保健產品。

造成這種現象的因素有多個，我在這裏列舉三個主要因素。

第一，幫助醫生做出正確的診斷。

根據現代西方醫學，醫生為患者診斷疾病時，傳統做法是先詳細瞭解患者的病歷，隨即進行徹底身體檢查，然後才輔以相關的診斷檢測，例如驗血或拍X光片等。可是到了今天，雖然上述兩個（瞭解病歷和進行身體檢查）主要由醫生進行的診斷步驟維持不變，但隨着檢測儀器的飛速發展，診斷檢測跟我年輕時所見到的已截然不同，因此情況也有所改變。

舉例來説，造影技術日新月異，目前影像已分為診斷影像和介入影像。診斷影像發展一日千里，比如PET-CT（正電子發射計算機斷層顯像）如果能夠加上造影劑，準確性會更高，其重要性在當今處理癌症方面無出其右。

介入影像是指整個造影程序可以在X光屏幕顯示之下進行操作。介入一是為了取得較準確及安全的診斷結果，例如在某個器官的病變部位進行活體組織切片用作化驗；二是為了進行一些拯救生命的程序，例如施行栓塞術（製造凝塊阻塞流血的血管）以控制腸胃道流血不止的情況。藉助X光顯示屏在無菌狀態下進行操作的原因是可以提高診斷的精準度和安全度。

此外，驗血檢查的項目非常多，包括紅細胞、白細胞、血漿、細菌、病毒基因，以及一些特定遺傳基因突變等，林林總總，因此檢驗非常複雜，也不容易解釋，大部分醫生亦難以評估其中的臨牀意義，而且檢驗費用往往非常昂貴。因為這些檢驗極度複雜，所以很多時候都會有一個解釋驗血結果的報告附在檢查報告後面，幫助臨牀醫生了解詳情。

作為醫生，我們總會竭盡所能，力求做出準確診斷，否則便無法制訂治療方案。正因為如此，我們傾向於讓患者多做一些檢查，尤其是當患者最初的診斷並不明確時，我們更希望其中一些檢驗可以有助於醫生判斷病症。這種漁翁撒網式的做法，目的就是要找到一些端倪幫助診斷。

第二，醫生藉助檢查來避免醫療投訴或訴訟。

一般來説，患者及其家屬很多時候都會質疑甚至挑戰我們醫生為什麼不做某一項檢驗，他們提出的疑問往往來自網上的信息。

今時今日，很多人都是上網高手，都精於從信息高速公路獲取信息。當他們搜索到最新的分子檢驗可以識別高危急性白血病時，他們便會問我們醫生有沒有為患者做這種檢驗，可是在醫學界這方面的信息並未得到完全證實。

很多時候，網上數據的真實性在尚未得到證實之前已經被人濫用，假若這些信息還與某項投訴有關，醫生所做的診斷便會受到挑戰。因此，替患者做過度檢查，主要反映了醫生希望避免遭受投訴的心態，而這種心態亦導致醫生從成本效益的實證臨牀醫療轉向防禦性醫療。

第三，這個原因爭議性較大並且廣受談論，即這些額外檢查跟臨牀診斷沒有關係或沒有必要，但是可以為醫院帶來更多收入，特別是那些國家醫療保險不包含的檢查項目。

由於這些額外檢查不在國家醫療保險範圍內，因此收費多少通常不受規則管理，加上這類檢查一般都是由醫院外派給私營公司，檢查費用往往由服務供應商訂定，消費者（患者）沒有發言權，也沒有選擇。至於醫生在其中則扮演中介角色，負責提出要求進行這些檢查。

事實上，醫生扮演中介角色並無不妥，因為其職責就是根據臨牀情況加上各項所需檢查來做出正確的診斷。可是，這樣做難免給人一個印象，就是醫生做得越多，便可以賺取更多收入，幫助醫院達到收支平衡的預算。

在我如今所在的醫院，我們的醫生在建議患者做這些外派檢查時，必須先獲得患者首肯並簽署知情同意書，同時每項檢查都要記錄在醫院的信息技術系統，作為問責和審計之憑證。由於這些檢查通常都非常昂貴，假如在沒有患者簽署知情同意書的情況下進行，患者可以拒絕付款。

過度開處方的現象，也可以用以上原因加以解釋。由於醫生處方中的藥物開得越多，醫院的收入也越多，所以很多時候有些醫生便會開一些廉價卻完全算不上藥物的產品。這些收入有助於醫院平衡收支。

我所在的醫院在最初成立時，做的第一件事就是管理藥物處方問題，禁止過度開處方。在我們醫院的門診部，內科專科診室所開處方中的藥物，每個患者平均僅三種。我們的這種做法獲得了深圳市政府及其他地區的廣泛認同。

過度開處方還有一個原因可能就是習慣性。

我們中國人有一個習慣，就是認為藥物必須越多越好，而不是越少越好。假如有人去看醫生，看完後，醫生告訴他説不需要任何治療或藥物，患者一般都會覺得得到的診症服務並非物有所值。因為他們認為自已付錢看病，為什麼沒有得到任何藥物？！

事實上，人們看病的目的主要是尋求醫生的專業意見，而醫生的意見可能需要處方藥物，也可能不需要處方藥物，但是患者往往不接受這個現實。

一個最常見的例子就是類似感冒的身體不適，大部分人都知道這類患者只需要休息和喝水，假若有頭痛或肌肉痠痛亦可以服用一些温和的止痛藥，而這類止痛藥無須開處方便可以在藥店輕易買到。可是，一些患者仍然選擇去看醫生取藥，有時甚至要求打點滴。

再比如，一名身材肥胖但身體健康的中年男子發現有輕微高血壓，一般人都知道首要的治療方法是減肥，但是患者可能不接受這種意見，因為他不想改變自己的生活方式，認為吃藥才是比較容易的方法。

以上有關過度檢查和過度開處方的問題，其實是可以改變的，只不過需要時間以及有關部門推行各種形式的公民教育。值得高興的是，現在中國各地已有許多推廣公共衞生的電視及廣播電台節目，強調改變生活方式可以促進健康的重要性。

此外，在網上也有大量關於這方面的視頻，網民只需點擊便可收看。這些視頻的製作純粹是為了推動公共衞生與健康，沒有商業宣傳的目的，因此一般都非常容易明白。我們醫院也為廣大市民定期舉行教育論壇，地點有的在醫院內，有的在市內的公共禮堂。

《我在中國當醫生》，[英] 朱知梅 著，中信出版集團2020年12月出版

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