山東棲霞金礦事故調查報告全文公佈：原棲霞市委書記、市長被刑拘

1月10日13時13分許，山東五彩龍投資有限公司棲霞市笏山金礦在基建施工過程中，迴風井發生爆炸事故，造成22人被困。經全力救援，11人獲救，10人死亡，1人失蹤，直接經濟損失6847.33萬元。

2月23日，山東省應急管理廳發佈了該起事故調查報告，共50頁、3萬餘字。原棲霞市委書記姚秀霞、原棲霞市市長朱濤的處理結果一併公佈。

原棲霞書記、市長被刑拘，報告部分截圖

山東五彩龍投資有限公司棲霞市笏山金礦“1·10”重大爆炸事故調查報告（部分內容）

事故發生經過

2021年1月10日，新東盛工程公司施工隊在向迴風井六中段下放啓動櫃時，發現啓動櫃無法放入罐籠，施工隊負責人李東安排員工唐海波和王桂磊直接用氣焊切割掉罐籠兩側手動阻車器，有高温熔渣塊掉入井筒。

12時43分許，浙江其峯工程公司項目部捲揚工李秀蘭在提升六中段的該項目部鑿巖、爆破工鄭略潑、李若滿、盧興雄3人升井過程中，發現監控視頻連續閃屏；罐籠停在一中段時，視頻監控已黑屏。李秀蘭於13時04分57秒將鄭略潑等3人提升至井口。

13時13分10秒，風井提升機房視頻顯示井口和各中段畫面“無視頻信號”，幾乎同時，變電所跳閘停電，提升鋼絲繩松繩落地，接着風井傳出爆炸聲，井口冒灰黑濃煙，附近房屋、車輛玻璃破碎。

五彩龍公司和浙江其峯工程公司項目部有關人員接到報告後，相繼抵達事故現場組織救援。

14時43分許，採用井口懸吊風機方式開始抽風。在安裝風機過程中，因井口槽鋼橫樑阻擋風機進一步下放，唐海波用氣焊切割掉槽鋼，切割作業產生的高温熔渣掉入井筒。

15時03分左右，井下發生了第二次爆炸，井口覆蓋的竹膠板被掀翻，井口有木碎片和灰煙冒出。

事故應急處置情況

（一）先期處置情況

事故發生後，五彩龍公司、浙江其峯工程公司項目部、新東盛工程公司有關負責人先後到達事故現場組織救援，採取了排查井下作業人員及作業地點、恢復風井地表供電、對井下通風、派員下井搜救偵查等措施，同時請招遠市金都救護大隊救援。

1月10日15時45分，招金礦業公司副總裁兼安全總監王春光接到賈巧遇電話後，協調招遠市金都救護大隊前往救援，17時許，王春光和招遠市金都救護大隊、招金集團安全總監楊悦增到達現場。18時左右，招金礦業公司總裁董鑫到達現場指揮救援。

（二）事故救援情況

接到報告後，山東省委、省政府迅即成立省市縣一體化救援指揮部，由省委常委、常務副省長王書堅任總指揮，副省長汲斌昌及煙台市委、市政府主要負責人任副總指揮，組織開展現場救援工作。總指揮部下設綜合協調、現場救援、專家、醫療救治、新聞輿情、安全保衞與交通保障、後勤保障與聯絡、家屬接待、疫情防控、事故調查、生命通道聯絡保障11個工作組。1月12日中午，應急管理部副部長、國家礦山安全監察局局長黃玉治帶領工作組到達現場指導救援。

現場指揮部堅持科學施救、有序施救、安全施救，緊急調集省內外救援隊伍20支，救援人員690餘名，救援裝備420餘套，前期制定了井筒清障和地面打鑽“兩條腿並行”思路，後期調整為“3+1”總體救援方案，即以生命維護監測、生命救援、排水保障3條通道為主，探測通道為輔，同步推進；井筒清障突破後，迅速搜尋被困人員。

1月24日，救援人員在四中段發現礦工劉常建，於11時13分順利升井，送醫院救治。12時50分清障至五中段後，分別於13時33分、14時07分、14時44分、15時18分對五中段張紀等10名被困礦工分四批升井，送醫院救治。之後，10名遇難礦工遺體陸續升井，仍有1名礦工失聯。

1月27日，指揮部決定現場緊急救援轉為常態化搜救。截止1月30日，10人已出院，1人留院觀察治療；遇難人員善後工作完成。

事故遲報瞞報核查情況

1月10日13時13分許，笏山金礦迴風井發生爆炸。13時30分左右，五彩龍公司、浙江其峯工程公司、新東盛工程公司有關負責人先後到達事故現場組織救援。

1月10日19時許，西城鎮黨委負責同志從笏山金礦附近左家村村民處獲悉發生事故，隨即向棲霞市政府有關負責同志作了報告。時任棲霞市委書記姚秀霞、市長朱濤到現場瞭解情況，姚秀霞認為被困人員獲救可能性較大，作出暫不上報、繼續組織救援的決定。

1月11日18時46分，煙台市應急管理局主要負責同志從其他渠道獲悉金礦發生事故，隨即要求棲霞市進行核實。姚秀霞、朱濤才決定以1月11日20時5分接報的時間上報。

根據國務院《生產安全事故報告和調查處理條例》等有關法規規定，經調查認定五彩龍公司和棲霞市均構成遲報瞞報。

事故發生的原因和事故性質

（一）直接原因

經調查，本次事故發生的直接原因是：

井下違規混存炸藥、雷管，井口實施罐籠氣割作業產生的高温熔渣塊掉入迴風井，碰撞井筒設施，彈到一中段馬頭門內亂堆亂放的炸藥包裝紙箱上，引起紙箱等可燃物燃燒，導致混存亂放在硐室內的導爆管雷管、導爆索和炸藥爆炸。

（二）間接原因

事故相關企業未依法落實安全生產主體責任

（1）五彩龍公司

無視國家民用爆炸物品及安全生產相關法律法規規定，民用爆炸物品安全管理混亂，長期違法違規購買、儲存、使用民用爆炸物品；未落實安全生產主體責任，企業管理混亂，是事故發生的主要原因。

①民用爆炸物品管理混亂。使用棲霞市公安機關依據已廢止的行政法規核發的《爆炸物品使用許可證》，申請辦理爆炸物品購買手續，長期違規購買民用爆炸物品；未健全並落實民用爆炸物品出入庫、領用退回等安全管理制度，對庫存民用爆炸物品底數不清；長期違法違規超量儲存民用爆炸物品且數量巨大，違規在井下設置3處民用爆炸物品儲存場所，炸藥、導爆管雷管和易燃物品混存混放。

②對施工單位長期違法違規使用民用爆炸物品監督檢查不力。主要負責人及分管民用爆炸物品、安全生產工作的負責人對施工現場安全生產不重視，對施工單位的施工作業情況尤其是民用爆炸物品儲存、領用、搬運及爆破作業情況監督檢查、協調管理缺失。

③建設項目外包管理極其混亂。對外來承包施工隊伍安全生產條件和資質審查把關不嚴，日常管理不到位；對浙江其峯工程公司、新東盛工程公司等外包施工單位管理不力，以包代管，只包不管，對浙江其峯工程公司、新東盛工程公司交叉作業未進行統一協調管理，未及時發現並制止違規動火作業行為；對進場作業人員安全教育培訓、特種作業人員資格審查流於形式。

④瞞報生產安全事故。企業主要負責人未按照規定報告生產安全事故。

（2）浙江其峯工程公司

違反國家民用爆炸物品、外包施工單位安全管理法律法規，外派項目部在五彩龍公司違法違規儲存、使用民用爆炸物品，安全生產管理混亂。

①對派駐的山東棲霞金礦項目部民用爆炸物品管理、使用混亂。迴風井一中段臨時儲存點的炸藥、導爆管雷管和易燃物品混存混放等安全隱患長期存在；違規使用民用爆炸物品，放任迴風井爆破作業人員自用自取、剩餘自退，未按規定記載領取、發放民用爆炸物品的品種、數量、編號以及領取、發放人員姓名；違規使用未取得《爆破作業人員許可證》的人員實施爆破作業。

②對外派項目部管理嚴重失控。浙江其峯工程公司2020年未按規定對項目部進行安全檢查，公司安全部僅於當年9月11日到項目部檢查過一次。公司外派駐山東棲霞金礦項目部未按規定配備專職安全管理人員和相應的專職工程技術人員；未按規定對駐山東棲霞金礦項目部人員進行安全教育培訓，對爆破作業人員、安全管理人員進行專業技術培訓不到位。

③施工現場管理混亂。外派項目部主要負責人未履行項目經理職責，對現場交叉作業管理不到位，縱容、放任爆破作業過程非法違法行為。

（3）新東盛工程公司

未取得礦山施工資質，違規承攬井下機電設備安裝工程；未嚴格執行動火作業安全要求，作業人員使用偽造的特種作業操作證，未與浙江其峯工程公司進行安全溝通協調、未確認作業環境及周邊安全條件的情況下，在迴風井口對罐籠進行氣焊切割作業。

（4）北京康迪監理公司

①向五彩龍公司笏山金礦派駐的監理人員未經監理業務培訓，現場監理人員監理業務能力嚴重不足。

②未認真履行工程監理責任，未發現迴風井井口罐籠切割動火作業，事故發生當日未下井監理。

（5）興達爆破公司

未取得《道路運輸經營許可證》和《民用爆炸物品運輸許可證》，駕駛員和押運員不具備從業資格，長期使用未取得危險貨物運輸資質的車輛向五彩龍公司違規運輸民用爆炸物品。向五彩龍公司運輸民用爆炸物品，違規以本公司名義申請《民用爆炸物品運輸許可證》，並將流向信息輸入《山東省民爆信息系統網絡服務平台》。興達爆破公司向安達民爆公司倉庫轉運民用爆炸物品未辦理相關手續。

（6）安達民爆公司

未按照規定查驗五彩龍公司是否取得《民用爆炸物品購買許可證》，違規依據棲霞市公安局西城派出所出具已廢止的《爆炸物品購買證》，向五彩龍公司銷售民用爆炸物品。

（7）北海民爆公司

疏於管理，違規將所屬2輛危險貨物運輸貨車長期給不具備危險貨物運輸資質的興達爆破公司從事民用爆炸物品運輸。

（8）招金礦業公司

對五彩龍公司存在的民用爆炸物品、外包施工單位管理混亂等問題失察失管。

政府及業務主管部門未認真依法履行安全監管職責

（1）公安部門

①棲霞市公安局

1）未依法履行民用爆炸物品購買和運輸安全監管職責。民用爆炸物品購買審批依據不合法，依據1984年1月6日頒佈、2006年9月1日已廢止的《民用爆炸物品管理條例》，違規向五彩龍公司核發已廢止的《爆炸物品使用許可證》；審批程序不合規，棲霞市公安局僅對初次申請辦理《民用爆炸物品購買許可證》的興達爆破公司進行相關資料審核，由屬地派出所違規發放《爆炸物品購買證》，事故發生後，違規補審《爆炸物品使用許可證》。未依法查處興達爆破公司和北海民爆公司違規從事民用爆炸物品運輸的行為。

2）未依法履行民用爆炸物品儲存和使用安全監管職責。在浙江其峯工程公司向其進行爆破作業項目報告後，監管缺失，未發現浙江其峯工程公司長期使用未取得《爆破作業人員許可證》的人員進行爆破作業；發現五彩龍公司、浙江其峯工程公司項目部違規存放民用爆炸物品後，未依法查處。

3）未依法履行民用爆炸物品流向監控安全監管職責。民用爆炸物品信息管理系統管理混亂，審查興達爆破公司上傳系統的爆破作業合同不細緻、不嚴格，長期存在民用爆炸物品管理系統信息錄入和實際運行不符的問題；未依法查處安達民爆公司、五彩龍公司未將銷售或購買的民用爆炸物品的品種、數量備案的問題；未依法查處浙江其峯工程公司駐山東棲霞金礦項目部未按規定記載領取、發放民用爆炸物品的品種、數量、編號以及領取、發放人員姓名的問題。

4）未依法履行民用爆炸物品安全監督檢查職責。在民用爆炸物品日常監管工作中，未有效履行相關職責，對民用爆炸物品監管缺失，對相關單位違規儲存民用爆炸物品、由無爆破資質的人員向井下運送民用爆炸物品、長期炸藥雷管混運等問題監督檢查不認真不嚴格。

5）未按規定及時上報事故。

②煙台市公安局。履行民用爆炸物品安全監管職責不到位。對棲霞市公安局履行民用爆炸物品安全監管職責監督、指導不力。對棲霞市民用爆炸物品信息管理系統的運行監管不力。對棲霞市公安局未依法履行民用爆炸物品購買、使用和儲存、流向監控安全監管職責存在的問題失察。未認真履行爆破作業單位安全監督檢查職責，對取得營業性爆破作業單位資質的興達爆破公司監督檢查不力。

（2）應急管理部門

①棲霞市應急管理局。履行非煤礦山安全生產監督檢查職責不力，非煤礦山監管人員配備不足，對五彩龍公司及外包施工單位管理混亂等問題監督不到位，未按規定及時上報事故。

②煙台市應急管理局。組織開展非煤礦山安全生產抽查檢查工作不到位；對棲霞市應急管理局安全生產監督檢查工作監督指導不力。

（3）工信部門

①棲霞市工業和信息化局。履行對民用爆炸物品銷售企業的安全監管職責不力，沒有及時發現並糾正安達民爆公司履行民用爆炸物品查驗職責違規行為。

②煙台市工業和信息化局。未依法履行民用爆炸物品銷售安全監管職責。沒有及時發現並糾正安達民爆公司履行民用爆炸物品銷售查驗職責違規行為；對棲霞市工信局履行民用爆炸物品銷售安全監管職責監督、指導不力。

（4）交通運輸部門

棲霞市交通運輸局。貫徹執行交通運輸工作法規規定不到位，對未取得道路危險貨物運輸許可，擅自從事道路危險貨物運輸的非法運輸行為未及時發現並處置。

（5）地方黨委、政府

①棲霞市西城鎮黨委、政府。未認真履行對五彩龍公司、浙江其峯工程公司項目部等轄區內生產經營單位安全生產狀況監督檢查職責，協助棲霞市有關部門依法履行民用爆炸物品、非煤礦山安全生產監督管理職責不力。

②棲霞市委、市政府。未認真落實煙台市委、市政府關於民用爆炸物品、非煤礦山安全生產監管工作的部署和要求，事故發生後未按規定及時上報事故。未認真督促棲霞市相關部門依法履行民用爆炸物品、非煤礦山安全生產監督管理相關職責。未認真督促西城鎮黨委、政府依法履行安全生產監督檢查職責。

③煙台市委、市政府。未切實加強煙台市民用爆炸物品、非煤礦山安全生產監督管理工作的領導；未有效督促煙台市相關部門依法履行民用爆炸物品、非煤礦山安全生產監督管理職責；對棲霞市委、市政府未有效落實民用爆炸物品、非煤礦山安全生產監督管理職責等問題失察。

山東五彩龍投資有限公司棲霞市笏山金礦“1·10”重大爆炸事故調查報告.pdf