2020年追回醫保基金223.1億元，處理違法違規違約定點醫藥機構40餘萬家
據《法治日報》2月26日報道，醫療保障基金是人民羣眾的“看病錢”“救命錢”，基金的使用安全涉及廣大羣眾的切身利益，關係醫療保障制度的健康持續發展。新春伊始，國務院正式公佈《醫療保障基金使用監督管理條例》（以下簡稱《條例》），這是我國醫療保障基金使用監管方面的首部行政法規。
國家醫保局副局長施子海指出，《條例》是依法開展醫療保障基金使用監督管理的一個重要保障。在《條例》制定過程中，國家醫保局着力提高醫療保障基金使用監督管理工作的科學化、規範化、制度化水平，努力保障醫療保障基金安全，促進基金有效使用，維護公民醫療保障的合法權益。
中央財經大學保險學院教授褚福靈認為，《條例》構建了醫療保障基金使用的全方位監管體系，強化了對醫療保障基金的監管，為加強醫療保障基金監管提供了有力的法律保障。
《條例》的出台，不僅有利於遏制醫療資源浪費，減少不合理的醫療保障基金支出，確保將有限的醫療資源用到刀刃上，實現醫療保障基金收支平衡；而且有利於完善醫療保障基金監管體系，打擊欺詐騙保行為；還有利於維護參保人合法權益，防止醫療保障基金“跑冒滴漏”。
醫保基金監管形勢嚴峻
醫療保障基金使用主體多、鏈條長、風險點多、監管難度大，欺詐騙保問題持續高發頻發，監管形勢一直比較嚴峻。
中山大學公共衞生學院教授黃奕祥坦言，2018年國家醫療保障局組建之後，兩年多時間公佈了數十起欺詐騙取醫療保障基金的典型案例，反映出個人和醫藥機構騙取醫療保障基金的現象嚴重，騙保手段層出不窮、花樣不斷翻新，成為啃噬廣大民眾“救命錢”的社會毒瘤。
據施子海透露，2019年，全國醫療保障部門共檢查定點醫藥機構81.5萬家，採取約談、責令改正、追回、罰款等方式處理違法違規違約醫藥機構26.4萬家，佔被檢查機構的32%，追回醫保基金115.6億元。
2020年，國家醫保局會同衞生健康部門在全面開展自查自糾基礎上，檢查定點醫藥機構60餘萬家，自查+檢查共處理違法違規違約定點醫藥機構40餘萬家，追回醫保基金223.1億元。可以明確的是，一半以上定點醫藥機構不同程度存在基金使用方面的問題。
把織密扎牢醫療保障基金監管制度的籠子作為《條例》的核心內容，堅決防止人民羣眾的“救命錢”成為“唐僧肉”。施子海介紹説，《條例》不僅對基金使用相關主體的職責進行了明確，而且對構建行政監管、社會監督、行業自律相結合的監管體制作出了規定。
黃奕祥介紹説，《條例》對定點醫藥機構的協議管理、內部管理考核、財務信息數據公開等，都給出了具體的可操作指南。
比如定點醫藥機構應當建立醫療保障基金使用內部管理制度，由專門機構或者人員負責醫療保障基金使用管理工作，建立健全考核評價體系；定點醫藥機構應當組織開展醫療保障基金相關制度、政策的培訓，定期檢查本單位醫療保障基金使用情況，及時糾正醫療保障基金使用不規範的行為。
褚福靈指出，定點醫藥機構是否按照有關規定提供醫藥服務，是管好、用好醫療保障基金的關鍵。
此外，《條例》還明確界定醫療保障行政部門、醫療保障經辦機構、定點醫藥機構和參保人員的何種行為屬於違法，劃清了不能觸碰的“紅線”。
嚴厲處罰欺詐騙保行為
近幾年，醫保詐騙呈高發多發態勢，一些定點醫藥機構大肆騙保，一批不法分子倒賣藥品騙保牟利。數據顯示，僅2020年，全國公安機關就偵辦此類案件1396起，抓獲犯罪嫌疑人1082名，追繳醫保基金4億多元。
“《條例》着力強化法律責任，加大對違法行為的處罰力度，提高法律的震懾力。”施子海指出，《條例》對醫療保障經辦機構、定點醫藥機構、參保個人等的違法行為均細化了相應的法律責任，對欺詐騙保行為規定了嚴厲的處罰措施。
在黃奕祥看來，建立處分明確、懲罰有效的法律責任制度，是確保醫療保障基金安全運行的有力手段。《條例》明確了醫療保障經辦機構的不作為和違法行為的處罰方式和處罰力度。
如騙取醫療保障基金支出的，不僅由醫療保障行政部門責令退回，還要處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予處分。
與此同時，《條例》對於定點醫藥機構在使用醫療保障基金過程中的違法違規行為，如機構內部醫療保障基金管理制度不規範、相關人員違法違規、機構造成醫療保障基金損失、機構騙取醫療保障基金支出，都規定了非常清晰、嚴厲的定性處分和定量處罰。
《條例》對於參保個人的違法違規行為也明確了法律責任，如將醫療保障憑證借予他人使用、重複享受醫療保障待遇、虛構醫藥服務項目等騙保行為，給予責令退回醫療保障基金，處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款。對各級醫療保障行政部門的不作為和違法行為，《條例》同時規定要依法依規嚴肅處理。
黃奕祥認為，《條例》對醫療保障各方主體均規定了清晰明確的法律責任和有效的處罰方式，做到了違法必處罰。
加強監管促進合理使用
過度診療，也是造成醫保基金浪費的一個因素。從目前醫療保障基金監管實踐來看，一些醫療機構存在不同程度的過度診療問題。
如何解決過度診療問題，施子海説，國家醫保局將會同有關部門多措並舉，規範醫療服務行為，一方面，加強支付方式改革，讓醫療機構增強控制成本的內生動力；另一方面，加大綜合監管力度，進一步規範醫療機構的醫療服務行為。
國家衞生健康委醫政醫管局監察專員焦雅輝説，近年來，國家衞健委出台一系列臨牀診療技術操作規範、臨牀診療指南、臨牀路徑，合理用藥指導原則。同時，也督促醫療機構發揮主體責任，監督和指導醫務人員合理檢查、合理用藥、合理治療。
“通過加大監管力度促進醫保基金的合理使用。”焦雅輝透露，國家衞健委建立一系列信息化監管系統，如合理用藥監管系統、醫療質量監管系統。從2018年以來，開展三級公立醫院的績效考核，通過發揮績效考核的指揮棒作用，引導醫療機構加強內部管理，進一步規範醫務人員的診療行為。
在加強監管上，《條例》強調醫療保障、衞生健康、中醫藥、市場監督管理、財政、審計、公安等部門分工協作、相互配合，建立溝通協調、案件移送等機制。黃奕祥指出，在醫療保障基金使用現場督查、行政執法、被執法對象利益保障等方面，要求建立監督檢查、證據核對、舉報投訴和社會監督機制。
在醫療保障監督管理信息發佈等方面，既重視相關機構和個人信息保密，又着重規定建立定點醫藥機構和參保人員的信用管理制度。黃奕祥認為，通過信用評價等級分級分類管理，順應現代社會治理要求，實現醫療保障基金相關信息交互使用渠道暢通機制，進而形成監督管理的長效機制。
褚福靈透露，《條例》進一步加強了醫療保障基金使用的社會監督。一方面規定政府及其醫療保障等行政部門通過多種方式，廣泛聽取意見，暢通社會監督渠道，鼓勵和支持社會各方面參與醫療保障基金使用的監督；另一方面，要求經辦機構定期向社會公開醫療保障基金的收支、結餘情況，定點醫藥機構向社會公開醫藥費用、費用結構等信息，醫療保障行政部門定期向社會公佈監督檢查結果，加大對違法案件的曝光力度，接受社會監督。
（記者 侯建斌）