江宇：三明醫改，如何在質疑聲中乘風破浪？

觀察者網：這次習總書記專門調研三明醫改，釋放了什麼樣的信號？

**江宇：**習近平總書記專門赴三明沙縣考察醫改，並做出重要指示。這對總結三明醫改經驗、推動全國醫改進程，有重大的意義。

首先，這體現了總書記對人民健康的關心，對醫改工作的重視。劉延東、孫春蘭兩位副總理多次到三明調研。這次總書記親自調研三明醫改，充分證明他對醫改的高度重視。

2016年2月23日，習近平總書記親自主持召開十八屆中央全面深化改革領導小組第21次會議，聽取福建省三明市關於深化醫藥衞生體制改革情況彙報。

2016年8月30日，中央全面深化改革領導小組第27次會議通過了《國務院深化醫藥衞生體制改革領導小組關於進一步推廣深化醫藥衞生體制改革經驗的若干意見》，充分汲取三明醫改經驗做法，“三醫聯動”“兩票制”“年薪制”等許多做法上升到國家層面進行推廣。

2017年3月24日，習近平總書記再次主持召開中央全面深化改革領導小組第三十三次會議，專門聽取時任福建省委書記尤權同志就推進醫藥衞生體制改革做彙報。

三明醫改因調整醫藥目錄、壓縮藥品耗材虛高價格，受到一些藥品經銷商的抵制，一些人為保護既得利益放出了不少質疑的聲音。有人説，三明醫改成了一座改革“孤島”。針對這些情況，這次會議明確指出，三明醫改方向是正確的、成效是明顯的，要注意推廣。

其次，這再次證明，三明醫改經過八年的風風雨雨，經受住了各種嚴峻的考驗。三明醫改也一度面臨着激烈的爭論，立場的分歧、視角的不同，都導致對三明醫改的不同看法。三明以聞過則喜的態度，理性對待一切評判，不斷完善政策，用事實證明了三明醫改是經得起歷史考驗的成功改革。

再就是，這説明隨着我們進入新發展階段，醫改的地位和作用將更加重要。

針對網傳“三明醫生都逃走”的消息，三明醫改親歷者詹積富進行了公開回應。

觀察者網：很多人對三明醫改的印象主要是控費用、降藥價。您能不能解讀一下，從2012年到現在，這八年三明醫改到底是如何一步步走過來的？

**江宇：**是的。可能大家對三明醫改早期“控費用、降藥價”的印象比較深刻。但實際上，八年來三明一直在前進，已經走出了“三步走”的完整改革步驟。

第一步“治混亂、堵浪費”（2012-2013年），主要是規範藥品處方行為、取消藥品（耗材）加成、實行藥品耗材聯合限價採購、治理流通領域藥價虛高等措施，主要實現了“讓藥品迴歸治病功能，而不是逐利的工具”；

第二步“建章程、立制度”（2013-2016年），主要是通過“三醫聯動”，理順醫藥、醫保、醫療的關係，設立醫保中心和醫保委，統籌推進改革，實行公立醫院薪酬制度、補償機制、考核機制的改革，實現了“公立醫院迴歸公益性質，醫生迴歸救死扶傷的角色”；

第三步“治未病、大健康”（2016年以來），則是把改革視角擴大到更大範圍，在公立醫院迴歸公益性的基礎上，順勢推進醫療資源結構的調整，加強基層醫療衞生機構，創造性地組建“總醫院”，為羣眾提供全方位全過程全週期的衞生健康服務。

醫改前，三明公立醫院面臨的嚴峻形勢。圖自詹積富《三明醫改：一場倒逼的改革》。

觀察者網：為什麼要設計這種“三步走”的步驟呢？

**江宇：**我認為，這種“三步走”安排，是三明醫改成功的關鍵。因為，這種“三步走”的安排，是現實邏輯和理論邏輯的統一。

從現實邏輯看：雖然醫藥、醫療、醫保的問題相互交織，如一團亂麻，但要從中抽出頭緒，只能從醫藥入手，因為藥品是醫院創收最主要的工具。只有下決心取消藥品加成、限制過度用藥、降低藥品費用，才有可能為其他改革騰出空間，打下基礎。

從理論邏輯看，這“三步走”環環相扣：一方面，每一步都是後一步的基礎。從第一步到第二步，即先取消藥品加成，然後再進行調整醫療服務價格、醫務人員年薪制。

如果不取消藥品加成，公立醫院改革就沒有空間，只有把藥品加成取消了、並且規範藥品流通，大幅度降低藥品費用，公立醫院增加薪酬、調整費用才有空間。

反過來，每一步改革成果要鞏固，都需要後一步改革及時跟上。如果打破舊機制之後，新機制不迅速建立完善起來，不能有效對醫務人員形成新的激勵，那麼遲早會退回到舊機制的老路上去。

從第二步到第三步也是如此。第二步是實現公立醫院公益性，而第三步是建立分級診療制度、形成全流程全週期的衞生健康服務。

要實現分級診療和以健康為中心，前提是公立醫院要回歸公益性，如果公立醫院還是逐利性的，只靠一般的號召甚至行政命令，是無法實現分級診療的，因為醫院並沒有內在動力把患者轉到基層去。

只有公立醫院先恢復公益性，擺脱過去那種惡性競爭、逐利創收的格局，才可能真正按照醫學需要，合理安排醫療資源分佈，從而形成全流程全週期的醫療衞生服務。

觀察者網：那麼，是否可以認為“三醫聯動”是三明醫改的核心？

**江宇：**對，“三醫聯動”是三明醫改經驗的核心，也是精華所在。不然頭痛醫頭、腳痛醫腳，單刀獨進，無法解決問題。這一系列動作涉及多個部門，中間缺少任何一環，或任何一環做不到位，改革效果就難以顯現。

“三醫聯動”統一於迴歸公益性的目標。

首先，通過“藥改”釋放紅利。不擠掉虛高藥價的“水分”，醫改紅利就很難釋放，其他各項改革也沒有空間。最大限度地擠出藥價虛高水分，才能騰出空間來調整、理順醫療服務價格，體現醫務人員的勞務價值，提高醫藥總收入的含金量。

詹積富對三明醫改初期情況的回憶

其次，通過醫療和醫保的改革，把紅利分享給醫務人員和羣眾。醫院獲得“紅利”的渠道和辦法，主要是醫院藥品聯合帶量採購、改革付費方式、縣域緊密型醫聯體醫保打包支付和合理做大醫院可做薪酬分配的盤子。

而醫療服務價格調整的前提條件是，患者的醫保報銷比例要同步跟進，百姓基本不增加負擔。同時，通過動態調整醫療服務價格機制、醫保基金不合理滯留的責任追究機制，確保藥改的紅利能夠被羣眾享受到。

“三醫聯動”是以存量為主的改革，與增量改革對比，最大不同點在於，其是向改革要“紅利”的改革，不是靠政府“花錢買改革”。

三醫聯動的根本，就是把患者的健康和醫務人員的收入統一起來，也就是把價值和使用價值統一起來。所以，三醫聯動的核心是醫保和醫藥的聯動。

改革前，正是由於醫保和醫藥不聯動，所以醫保只能向醫院“購買服務”，只要是購買服務，就解決不了商品化的問題，醫院就是為了逐利和報銷而生產，而不是為患者利益而生產。也不是患者健康水平越高，醫院的價值越高。

通過“三醫聯動”整合醫保資金和醫療服務，政府對公立醫院建設、運行、人員費用直接投入，改變資本（包括國有和民營）擴張而導致的醫療服務商品化，通過“贖買”資本和醫生，在市場經濟的大環境下，營造非商品化的小環境。

觀察者網：為什麼説改革不能停留在公立醫院改革，而必須走到第三步，實現健康為中心？

**江宇：**當前，我國慢性非傳染性疾病導致的死亡人數佔全國總死亡人數超過88%，導致的疾病負擔超過疾病總負擔的70%。醫院迴歸看病的職能，但仍然不能説醫改的目標已經達到了。

2017年1月起，三明在鞏固深化前一階段改革實踐的基礎上，進一步探索拓展改革新路徑，以組建總醫院為載體，以實施醫保支付方式改革為切入點，全面建設緊密型醫聯體，推動優質醫療資源下沉基層，並選取尤溪縣、將樂縣作為全民健康四級共保試點，為羣眾提供“全方位、全過程、全週期”衞生與健康服務，向着“全民健康”的目標再出發。

三明之所以能夠在全國較早實現全流程全方位的衞生健康服務，是同之前已經實現了“三迴歸”、公立醫院實現公益性分不開的。

分級診療和全流程衞生健康服務是公立醫院公益性的必然結果，在逐利性的條件下，醫院和醫生是沒有動力把資源下沉到基層、預防保健領域的。

至此，三明醫改“三步走”的步伐已經紮紮實實地落地。醫療體制從“以掙錢為中心”到“以看病為中心”再到“以健康為中心”。改革的三大步環環相扣、前後呼應，形成了協同效應，展示了一幅完整的衞生健康改革路線圖。

觀察者網：從全國來看，為什麼三明能夠成為典型？到底有哪些獨特的突破和貢獻？

**江宇：**三明真正觸及了利益，扭轉了公立醫院的核心體制機制，形成了公立醫院綜合改革的基本模式，回答了“怎樣破除舊機制、怎樣建立新機制”的問題，對全國公立醫院改革有普遍借鑑意義。

第一，從理論上，三明深刻揭示我國醫改國情及改革紅利所在。它表明：在我國藥品浪費之龐大；制度扭曲之嚴重。

改革三年後的2014年，總收入22.28億，比改革前只增長了5.38億，但醫務性收入卻達到14.06億，淨增加7.37億。這意味着不但把三年增長的5.38億全部變成醫院的實際收入，還把改革前的總收入裏面的藥品耗材再擠出2億多來變成了醫院的實際收入。

這充分説明，只要解決藥的問題，財政和醫保並不需要大幅增加支出，醫改是可以省錢的。破除以藥補醫機制之後，只要合理調整服務價格，即使不增加財政投入，也可以保持公立醫院正常運行。

特別是公立醫院服務能力比基層醫療衞生強得多，通過調整醫療服務價格，能夠保證醫院的正常運營，這是公立醫院改革比基層醫改具備的更好條件。

第二，三明在薪酬制度這個最重要的激勵機制上做出了突破。

我國公立醫院的突出問題，與1979年改革公立醫院人員薪酬制度密切相關。三明醫改的最深刻之處，就在於洞察到醫務人員薪酬制度的深遠意義，大膽創新突破。建立有激勵、有約束的公益性運行機制，使控制成本、提高質量、改善服務成為公立醫院院長和醫務人員的內在動力，從被動控制費用，到主動控制費用。

其中，大幅提高醫務人員合法收入，增強人事和分配製度活力，加強對醫院和院長的綜合績效考核，是新機制的核心，是真正“解決了人的問題”，讓醫院和醫務人員的行為有了正確的指揮棒。

第三，三明在醫療衞生管理體制改革方面也有獨特做法。三明成立醫保委，直接成為後來國家成立醫保局的依據。實現了醫療保障歸口管理的突破。

過去“醫保”常被簡單地理解為保險，即收錢、付錢、賠錢，而“保障”的概念要比“保險”大得多。這次醫改以來，一直在爭論“補供方”還是“補需方”的問題，2009年中央6號文件確定了“財政投入兼顧供方和需方”的原則，這是符合當時的客觀情況的，因為當時對供方和需方的投入都不足。

經過改革，現在需要進一步解決一個問題，那就是讓供方和需方更好地融合，改變現在醫保和醫療機構之間存在的矛盾甚至對立的關係。

醫療衞生的複雜性、不確定性決定了必須進行全流程的管理，從藥品、要素的採購、醫務人員的激勵、醫療服務全過程的監管等，必須有一個統一的整體來進行管理，這就是醫療保障和養老保險以及車險、壽險等商業保險的根本區別，醫保不能僅僅理解為報銷、賠錢，而要發揮醫保資金的功能，對醫療服務全程進行調控。

這也就要求有一個集中統一的管理部門。福建的改革，不僅實現了機構的整合，更重要的是實現了管理目標和激勵的有機整合，向實現醫療保障歸口管理走了一大步。

2020年11月18日,居民在福建省三明市第一醫院醫保辦諮詢、辦理手續。(新華社記者姜克紅攝)

從實踐上看，過去一段時間，醫保和醫院之間的博弈，成為推高醫療費用的體制原因。在這種機制下，醫保實際上是一個“甩手掌櫃”，醫保部門掌握大量資金，但是卻沒有責任對患者的健康和醫療服務的績效負責，而只是對自己掌握基金的盈虧負責。只要自己的醫保基金不虧損，並不關心患者享受到多少福利，這就造成了醫保基金的使用效率低下、過度醫療等浪費嚴重的狀況。

三明市通過建立掛靠財政或者直屬政府的“醫保委”以及“醫保辦”，把過去分散在醫保、醫藥、醫療部門的管理職能結合起來，“醫保委”這個新部門，既管錢、又管藥品採購、又管價格、又管服務監管，這就把“管錢的人”和“管事的人”結合了起來，實現了“花自己的錢辦自己的事”，醫保委受政府的委託，既掌握納税人的錢，又對老百姓的健康負責。

從長遠來看，成立醫保委就有了一個對人民健康負責的責任主體。從下一步來説，它更大的意義是為實現全國衞生與健康大會所提出的“人民健康優先發展”和“健康融入一切政策”進行了行政管理體制的探索。這樣一個平台，能夠為將來進一步建立“大健康”體制積累經驗。

觀察者網：那麼，為什麼三明能夠做出這些突破呢？是不是因為三明有什麼特殊性，這些經驗可以複製推廣嗎？

**江宇：**2019年9月25日，三明市委、市政府召開全市醫改工作推進會。會上全面總結了三明醫改的經驗，對如何推進三明醫改“3.0”版提出了很多有針對性的措施。三明市委領導同志對三明醫改的經驗系統總結為：

堅持習近平新時代中國特色社會主義思想；堅持以人民健康為中心的目標任務、堅持“三個迴歸”的價值取向、堅持“三醫聯動”的改革路徑、堅持“三方共贏”的利益調節、堅持“三步走”的改革步驟；堅持黨政主導的組織保障。

三明的做法代表了我國公立醫院改革正確的方向。三明公立醫院改革，針對的問題具有普遍性、根本性，採取的舉措符合醫學發展規律，符合國際慣例，也具有普遍性。

還要説一句，三明是革命老區，是烈士鮮血澆灌的地方。今天三明市的十二個縣（市、區）都是中央蘇區縣，是中央紅軍長征的四個出發地之一。

我2013年第一次去三明調研時就瞭解到，三明在革命戰爭年代有四萬名烈士英勇犧牲。如果説三明有特殊性，那就是三明市委市政府更加深刻地理解了“不忘初心、牢記使命”，沒有忘記我們黨全心全意為人民服務的宗旨。只要有這個宗旨在心裏，醫改的具體技術問題都不難解決。

觀察者網：三明在加強對醫改的領導方面有哪些經驗？

**江宇：**三明推進醫改過程中認識到，面臨巨大的利益調整，需要各部門、各方面齊心協力，只有各級一把手親自抓，破除部門利益、局部利益和不正當的經濟利益，才能把醫改推向前進。推動部門協作、實現三醫聯動，才能調動各部門、各方面的積極性，實現把健康融入一切政策。

黨委政府一把手不當“掛名組長”，而是真正抓、具體抓。2014年12月，福建省醫政領導小組進行了調整，省委書記任醫改領導小組組長，分管領導任副組長。

三明市委、市政府歷任主要領導都非常支持醫改工作。福建省和三明市各級黨政一把手深入調查研究，親自解剖麻雀，做到對重點難點問題心中有數。

時任福建省領導在談到三明醫改時強調，改革是一個探索過程，可能成功，也可能失敗，領導勇於承擔責任，大家才敢探索創新。

醫藥衞生行業這種特殊性，決定了醫改中遇到的一些問題不可能完全用市場選擇的辦法來解決。出台一項醫改政策，往往是眾説紛紜，“公説公有理、婆説婆有理”。在這種情況下，領導不能迴避矛盾，要敢於對焦點問題表態，否則，改革就會出現梗阻，在關節點上止步不前。

2016年9月，省委和省政府在三明召開全省基層醫改推進會，下決心在全省範圍推廣三明經驗，對三明醫改給予巨大的鼓舞和鞭策。

觀察者網：現在推廣三明醫改，還有哪些顧慮和“堵點”？應該如何克服？

**江宇：**一是統一思想認識難。有的把辦公立醫院當成政府負擔，想“甩包袱”，有的認為有基本醫保就夠了，對公立醫院改革的緊迫性認識不足，有的簡單套用經濟體制改革放權讓利、鼓勵競爭的辦法搞公立醫院改革，有的混淆基本醫療和非基本醫療的界限，不加區分地主張“不同類型醫療機構一視同仁”。

二是打破藥品和醫療器材流通環節既得利益難，背後則是醫藥流通使用領域長期形成的利益鏈。實踐證明，醫藥流通和使用環節的利益鏈不打破，一切改革措施都會被抵消。

三是規範醫務人員薪酬難。“以藥養醫”機制，客觀上同醫務人員的合法收入過低有關，國際上醫生收入一般高於社會平均收入五倍。醫療衞生部門無法突破現行的事業單位人事和薪酬管理制度，大幅度提高工資。而打破藥價虛高是提高醫務人員合法收入的前提條件。

四是加強考核避免“大鍋飯”難。取消以藥養醫，切斷醫務人員收入和藥品費用的聯繫之後，如何建立一套新的考核機制來激勵醫院院長和醫務人員，避免出現新的“大鍋飯”？這是一項十分複雜的系統工程，亟待提高精細化、信息化管理水平。

五是實現部門協作難。調整醫療服務價格、醫保支付方式、醫務人員薪酬制度，需要把原來屬於財政、醫保、衞生三家的資金聯動乃至統籌使用，目前很難協調。

不過，這些所謂“難”，都不是裹足不前、無所作為的藉口。醫改確實不容易，但是還沒有難到無解的程度。只要下決心，都是可以解決的，三明就是其中一個突出例子。

2020年11月24日，三明市第一醫院輪播公示藥品耗材價格。（新華社記者姜克紅攝）

觀察者網：總書記赴三明視察之後，對下一步醫改，您有什麼期望和展望？

**江宇：**我相信，經過全民戰疫的洗禮，人們對公立醫院的地位和作用將會更加認同，再加上推廣三明經驗，公立醫院迴歸公益性的步伐將進一步加快。下一階段醫改，一定會鞏固擴大前一階段改革成果，從分散推進走向集中精力打殲滅戰，讓已有改革措施發揮更大的協同效應。

首先是堅持公益性的改革方向，實現公立醫院從逐利性到公益性的根本轉變，就是公立醫院從“患者越生病醫院日子越好過”轉變為“羣眾越健康醫院日子越好過”，逐利性機制完全破除，公益性的管理體制、財政投入、薪酬制度、人事分配、考核監管等制度初步建立並有效運行。實現公益性的關鍵是加強領導、形成合力，把醫改作為“一把手工程”，實現部門聯動。

其次是加快補償和薪酬制度改革，從根源上消除公立醫院逐利性。在公立醫院改革攻堅中，要把落實財政對公立醫院的投入責任作為基礎和前提。將公立醫院債務化解、基本建設、設備購置、人員費用等納入財政投入範圍，並像義務教育財政投入那樣，確保嚴格執行。

把公立醫院建設、發展、人員費用全部納入預算，作為公立醫院運行成本列支，切斷人員收入和業務收入的聯繫。加強對公立醫院預算的執行與考核，讓公立醫院在確定預算的約束下，追求提高羣眾健康水平和滿意度。

實施公立醫院醫務人員薪金制，事前確定各類醫務人員的平均薪金水平，而不是事中事後根據醫院收入提成，以鼓勵醫務人員行為遵守醫療規範，免受經濟利益干擾。

再就是加強區域衞生規劃，推進公立醫院一體化，實現從“治療為中心”向“健康為中心”的全週期衞生健康服務的根本轉變，提高普遍服務水平和社會效益。鞏固和加強公立醫院絕對主體地位，按照有保有壓的原則，規範區域醫療中心和大型公立醫院建設，加快形成以醫聯體全覆蓋為基礎的整合型醫療體制。

本文系觀察者網獨家稿件，文章內容純屬作者個人觀點，不代表平台觀點，未經授權，不得轉載，否則將追究法律責任。關注觀察者網微信guanchacn，每日閲讀趣味文章。