財政撥款大幅縮水，公立醫院緊日子來了？專家：斷章取義

【文/觀察者網 童黎】“衞健委發話要過‘緊日子’，大批公立醫院預算緊縮5到7成”、“國家衞健委預算驟降，公立醫院要過緊日子”……自國家衞生健康委2021年部門預算3月25日公佈以來，陸續有網絡媒體以上述標題發佈文章。

有網友在疫情期間據此質疑，“公立醫院預算如此大幅減縮，會不會嚴重影響其服務質量？”甚至有人斷言，“病人負擔增加成必然。”

然而，國務院發展研究中心宏觀部副研究員江宇對觀察者網提出，全國公立醫院獲得的財政投入從2013年的1297億元增長到2018年的2705億元，五年就翻了一番多。有媒體“斷章取義，故意製造恐慌氣氛帶節奏，是沒有道理的”。

因為首先要明確的是，這是國家衞健委的“部門預算”，只涉及全國10000多家公立醫院中的四十幾家。

其次，這部分預算“驟降”的具體原因，醫療服務會否受影響，有沒有其他預算上漲，以及更大範圍公立醫院獲得的財政投入情況等，都值得研究。它們並非一句“過緊日子”可以簡單概括。

更重要的是，腰包不富裕的公立醫院，要怎麼過好這“緊日子”？

綜合醫院減少73億元，兒童醫院減少1億元……公立醫院“緊日子來了”？

3月25日，國家衞健委財務司公佈《國家衞生健康委2021年部門預算》。這比去年預算公佈時間提早了2個多月，與2018年、2019年時間相近。

與2020年一樣，今年被納入國家衞健委部門預算編制範圍的單位還是101家，其中包括四川大學華西醫院、復旦大學附屬華山醫院等一些聞名全國的大型公立醫院。

文件顯示，國家衞健委2021年收入預算超2412億元，其中一般公共預算撥款收入（中央財政當年撥付的資金）近138億，佔總收入預算的5.71%；事業收入約1893億，佔78.47%。

而事業收入，就是事業單位開展專業業務活動及輔助活動所取得的收入。如國家衞健委44家委預算管理醫院開展醫療服務活動、按照國家規定的收費項目和地方確定的收費標準取得的收入等。

有進就有出，再看一下這138億的使用計劃：它比2020年執行數減少125億，下降了47.55%。

具體有哪些變化？

與2020年執行數相比，2021年對外援助、國際組織等相關的外交支出類預算有所增加；衞生健康管理事務的行政運行、一般行政管理事務和機關服務預算有所減少。

給綜合醫院、職業病防治醫院、精神病醫院、婦幼保健醫院、兒童醫院和其他專科醫院等公立醫院安排的預算數，也比2020年執行數下降了58.52%至82.2%不等，總額下降超七成。

例如，綜合醫院2021年預算數為31億元，比2020年執行數減少約73億元，下降70.12%。

兒童醫院2021年預算數約為3000萬元，比2020年執行數減少9830萬元，下降76.34%。

而在一週前，就接連有媒體報道説，“緊日子來了！2021年公立醫院財政撥款大幅縮水”，或“衞健委發話要過‘緊日子’，大批公立醫院預算緊縮5到7成”，並強調稱“2020年公立醫院的預算與2019年相比就已經下降了41.8%”。

但這些文章引發的恐慌情緒，與實際有一定出入。

“一是疫情防控等一次性支出不再安排，二是落實過緊日子要求”

國務院發展研究中心宏觀部副研究員江宇向觀察者網表示，“首先要明確的是，這個預算是國家衞生健康委的‘部門預算”，而不是全國範圍的財政對醫療衞生投入的預算，這是兩個概念。”

他指出，部門預算的定義是，與財政部門直接發生繳撥款關係的一級預算單位的預算。通俗地説，國家衞生健康委的“部門預算”就是指國家衞生健康委辦自己的“家務事”要花的錢，這個錢只是全國範圍的醫療衞生財政投入的一小部分。

具體到公立醫院來説，全國有一萬多家公立醫院，是由中央到地方各級政府以及有關部門分級管理的。其中，由國家衞生健康委直屬的公立醫院僅四十多家，國家衞生健康委員會的“部門預算”中的公立醫院投入，指的就是國家衞生健康委投入這四十多家直屬醫院的預算，而不是指對全國一萬多家公立醫院的投入。

江宇進一步介紹，2021年的國家衞生健康委部門預算中，對公立醫院的投入確實大幅減少，但總體上仍是合理的。這種減少有兩方面原因，一方面是去年增加的和抗疫有關的投入以及基本建設等一次性投入，導致今年和去年相比預算減少，這是主要的原因。另一方面是響應“過緊日子”的號召**。**從數據來看，對委屬公立醫院的預算投入，2017年為30.5億元，2018年為50.3億元，2019年為78.3億元，2020年為57.3億元，2021年為38.4億元。從長時段來看，對委屬公立醫院的預算投入雖然波動較大，但2021年的投入仍在正常波動範圍。

江宇的觀感是，實際上，自從新醫改以來，政府對公立醫院的投入一直是快速增加的，全國公立醫院獲得的財政投入從2013年的1297億元增長到2018年的2705億元，五年就翻了一番多。一些媒體所説的“國家衞健委預算驟降，公立醫院要過緊日子”是斷章取義，故意製造恐慌氣氛帶節奏，是沒有道理的。

確實，關於“全國公立醫院由中央到地方各級政府以及有關部門分級管理”，在國家衞健委公佈2021年部門預算之前，浙江省衞健委3月11日公開自己的2021年部門預算，納入了浙江大學醫學院附屬第一醫院、浙江省人民醫院等當地公立醫院。

其中，給公立醫院的省級部門一般公共預算支出超18億，與2020這一特殊年份的略超20億相比有所下降，但與2019年的8.6億、2018年的8.8億、2017年14億和2016年的11.1億相比，上漲了許多。

杭州市衞健委則於3月15日公開2021年部門預算，納入了杭州市第一人民醫院等30家預算單位。

**關於國家衞健委這部分撥款減少，是否會影響到相關公立醫院的醫療服務？**江宇的答案是“不會，因為目前公立醫院收入的主要來源仍然是醫保基金和患者自付費用”。

比如，國家衞健委委屬公立醫院2021年收到的這38.4億元預算撥款，僅佔收入預算總額的1.8%；事業收入為1808.3億元，佔比超85%。

**關於預算下降的具體原因，**國家衞健委在介紹最新撥款安排變化時介紹，這主要是按照過緊日子有關要求，大力壓減一般性支出，重點壓減了公用經費和一般行政管理事務、計劃生育事務等項目支出中的非急需非剛性支出。但“合理保障了公立醫院綜合改革、預算醫院醫療服務能力提升、公共衞生服務能力提升、對外援助和部分常態化疫情防控等支出需求，體現在有關支出科目中”。

部門預算也明確寫出，公立醫院預算數減少的主要原因有兩點：一是疫情防控等一次性支出不再安排；二是落實過緊日子要求，壓減相關經費。

同樣地，2020年公立醫院預算減少，也與部分2019年一次性安排的支出，2020年預算不再安排有關。

另一方面，公共衞生疾病預防控制機構今年的工作經費有所增加。同時，為提升公共衞生監測預警、風險評估等能力，國家衞健委還設立了“公共衞生服務能力提升”的延續性、長期實施項目，僅2021年擬安排一般公共預算近9個億。

“緊日子”，還是要過

雖然“大批公立醫院預算緊縮5到7成”的説法帶有誇張成分，但“緊日子”確實要提上日程。

首先，國家衞健委部門預算文件多次提到“落實過緊日子要求”。

第二，全國公立醫院財務情況堪憂。

3個月前，國家衞健委會同國家中醫藥局聯合印發了《關於印發公立醫院全面預算管理制度實施辦法的通知》。《實施辦法》強調，要“堅持以收定支、收支平衡、統籌兼顧、保證重點，不得編制赤字預算”，以及“防範財務風險，嚴格控制借款規模，嚴禁舉債建設**”**等。

這恰恰説明，公立醫院存在這樣的現象。

2014年，當時的國家衞計委下發通知要求，禁止公立醫院舉債新建醫院或購買大型醫用設備、嚴格控制嚴控縣級醫院盲目擴張規模。

今年2月，中央全面深化改革委員會第十八次會議審議通過了《關於推動公立醫院高質量發展的意見》，提出了堅持以人民健康為中心，堅持基本醫療衞生事業公益性等要求。

3月30日，國家衞健委醫政醫管局又通報2019年度全國2413家三級公立醫院績效考核國家監測指標分析工作，其中290家數據質量存在較明顯問題（西醫類171家、中醫類119家）。

在發現醫療服務流程持續優化、合理用藥水平穩步提升等向好趨勢之餘，2019年各醫院虧損率仍達17.61%。295家醫院醫療盈餘率（即收支結餘）為負的三級公立醫院中，部分醫院的人員經費佔比超過40%。同時，39.04%的醫院資產負債率大於50%。

2018年度的通報還顯示，2018年全國三級公立醫院醫院財政直接補助收入佔總支出的比重為7.73%。而化解公立醫院符合規定的長期債務的壓力仍然較大，“嚴禁公立醫院舉債建設”的規定落實不到位。

另外，醫務人員滿意度仍然不高，三級醫院醫務人員工作負荷重，工作環境和薪酬待遇有待改善。

4月8日，《健康時報》報道了從去年至今，河南商丘市二級甲等公立醫院——睢縣中醫院的醫務人員陷入的“討薪難”、“失業”、“再擇業”困境。

此前，該醫院曾被曝出“幾百名醫院工作人員被辭退”消息。睢縣中醫院醫改工作組回應稱，醫院存在人員配備嚴重超出牀位設置核定比例等問題，而在推進人事改革過程中，由於政策宣傳不到位，被誤解為要對沒有人事代理手續人員全部辭退。

在報道中，媒體提出了這家公立縣級醫院“曾經年收入高達3.5億，為何負債7個多億？”的疑問，並援引安徽一縣級醫院院長稱，許多縣醫院出現債務、倒閉問題，主要與醫院盲目擴張規模，建設新醫院，以及醫院精細化管理不善有關。

例如，2017年下發的《醫療機構基本標準（試行）》規定，一家三級中醫醫院住院牀位總數可在300張以上，二級中醫醫院為80至299張。但睢縣中醫院新院區有1500張牀位。

同時值得注意的是，全國醫療服務業務受疫情影響明顯。

2020年2月份，全國醫療衞生機構診療人次2.5億人次（不含湖北省、診所及村衞生室數據），同比下降38.2%，環比下降45.7%。其中，公立醫院1.0億人次，同比下降47.5%。這也導致不少醫院收入驟降。

不過，到了2020年11月份，公立醫院診療人次恢復到2.7億人次，同比僅降低0.1%，環比提高4.6%。

面對運營壓力，江宇提出，“公立醫院過緊日子，關鍵是繼續深化改革，扭轉公立醫院的逐利性，減少對藥品收入和檢查收入的依賴，減少醫療服務中的趨高傾向和浪費。”

“這就需要政府增加對公立醫院基本建設和人員薪酬的直接投入，但這些直接投入的增加可以撬動醫療總費用的降低，從而總體上減輕國家和社會的負擔。”