鄧鉑鋆：一邊是看病貴，一邊是公立醫院虧損，問題出在哪兒？

【文/觀察者網專欄作者 鄧鉑鋆】

日前，一則“1歲娃娃住院4天花費55萬元”的新聞引發熱議。

新聞中提到的兒童患有一種罕見病——“脊髓性肌萎縮”，患兒如果及時不治療，通常活不到2歲。目前為數不多的有效治療方案是注射新聞裏提及的那款由某國際醫療巨頭壟斷的天價注射劑，一支售價高達55萬元。

圖自社交媒體

目前共有兩款脊髓性肌萎縮特效藥納入了國家醫保局的新版醫保藥物目錄形式審查。除了經常在媒體、社交媒體上拋頭露面的那款售價55萬元的，還有一款更便宜、據説藥效也非常理想的藥物。目前有消息稱這款藥物的廠商和國家醫保局的談判已接近終點。

孩子們的救命藥即將納入醫保的好消息近在眼前，筆者起初對這則新聞並沒有特別關注。然而沒想到“天價救命藥”沒火，很多讀者朋友把矛頭集中在了“醫院暴利”這麼一個筆者多年來一直試圖澄清的誤會上。於是，筆者決定把多年來的反駁再串一遍：

我國“看病貴”麼？

2020年，在新冠肺炎疫情導致相關費用暴增的情況下，全國衞生總費用預計達72306.4億元，比2019年增加6465億元。2020年，我國人均衞生總費用5146.4元，這其中政府財政承擔30.4%，社會保險與商業保險等社會共濟手段承擔了41.8%，由居民個人現金負支出了27.7%。

2020年，全國衞生總費用佔GDP百分比為7.12%，世界各國衞生總費用佔GDP比例的平均值多年來穩定在9%以上。我國居民的健康水平，既好於社會經濟發展水平與我們相當的國家，更領先於衞生總費用支出跟我們相當的國家。

我國公立醫院暴利麼？

2021年3月，國家衞生健康委發佈了《2019年度全國三級公立醫院績效考核國家監測分析有關情況的通報》（以下簡稱《2019年通報》）。根據《2019年通報》，我國參加監測的2413家三級公立醫院2019年平均盈餘率3%，盈餘率中位數1.69%，17.6%的三級公立醫院存在虧損。

2020年發佈的《2018年度全國三級公立醫院績效考核國家監測分析有關情況的通報》稱，全國公立三級醫院平均資產負債率高於40%，約三分之一的醫院資產負債率大於50%。

以我們常識中“人滿為患”、理應“效益不錯的”三級公立醫院為例，公立醫院不但不暴利，許多醫院還存在“舉債經營”的情況。

那麼，大家感到醫療“那麼貴”的原因是什麼？

首先，現代醫療是技術密集型產品，技術密集意味着資金密集。技術含金量越高，價格越貴，邊際效用越差。

醫療技術存在侷限性，“醫生治病不救命”。在醫院裏花了許多錢，實際上跟買彩票差不多，都是花錢買概率，你在付款的時候不知道自己是分子還是分母。一旦治療效果不理想甚至“人財兩空”，就會加劇了人的失落、悲憤情緒，轉化為對醫療體系的不滿。

我國幾十年前還是一個落後的農業國，20年前還是一個GDP總量不如意大利的發展中國家。多數人接觸現代醫療的歷史並不長，總想着“早年看病花不幾個錢”。加之患病時的僥倖心理，對疾病的複雜性與現代醫療的昂貴本質缺乏思想準備。

1980年，筆者供職的醫院是國家衞生部直屬醫院，醫療水平較高，當時醫院住院病人平均住院天數23.1天，住院病人死亡率4.2%。隨着醫學技術的進步，2020年，醫院住院病人平均住院天數僅為7天。按照現行醫院管理規定，別説住院病人死亡率像四十年前那樣高達4.2%了，如今住院病人死亡率要是超過0.8%，醫院的“三甲”都會摘牌。

醫療在變得“更安全、更有效”的同時，也變得更昂貴，人們對生命的追求顯然不允許醫療技術發展走“回頭路”。然而，現代醫學的複雜性與精確性使得醫療活動高度依賴技術與資金。

一台核磁共振背後是5位諾貝爾獎得主的學術成果，一款新藥物需要斥資數十億研發。甚至中醫藥現代化也依賴技術與資金，張伯禮院士因為激進地推進中醫藥現代化在業內著稱，他“先人一步”使用超級計算機篩選符合條件化合物，反推中藥方劑。

近年來隨着醫療高級化、社會老齡化、疾病慢性化（比如説以前活不過兩年的絕症通過一年幾十萬元的靶向藥可以生存五年甚至更久），必然導致醫療成本擴大，甚至快於經濟增速。在這種情況下，如果治療效果不理想，診療環境擁擠、嘈雜，醫務人員不耐煩，會激化大家對醫療體系的不滿情緒，“看病貴”是不滿情緒的主要出口。

外界可能難以想像，為了讓醫院的設備、醫務人員能夠組成一個看病、治療的流水線，也就是維持醫院這個“場所”的運轉，一家每天接診一萬人次的大型醫院一天要用掉十幾萬度電、兩千多立方米自來水（領導還經常疑心醫護人員洗手時偷懶了）。水電費只是基本開銷，手術室的無菌環境，確保衞生操作的各種一次性耗材，這些成本積沙成塔都是天價。這個規模的大型醫院，門診部是虧損的，僅作為盈利的住院部的“流量接口”。

事實上，門診複診病人對於三甲醫院來説都是“接一單賠一單”。複診病人主要是定期開藥，現在醫院藥品“零加成”，倒貼藥房成本0差價售藥，經濟效益遠不如檢查化驗項目多的初診病人。

2019年，全國公立三級醫院獲得的財政撥款約佔醫院收入的13.4%，公立醫院“自負盈虧”的經營壓力仍然存在。同時，全國三級公立醫院人員經費佔支出比重的中位數為37.84%，平均數為35.94%；而全國公立三級醫院的醫療服務收入（不含藥品、耗材、檢查檢驗收入）佔醫療收入比重的中位數是28.44%，平均數是27.15%，醫療服務收入不能涵蓋醫院的人員支出。

這意味着在經營機制上，仍然留有醫方道德風險的漏洞。公立醫院仍然在主觀和客觀上存在動機，利用醫方的信息優勢，“鼓勵”病人多“消費”藥品、耗材、檢查檢驗等醫療項目，以彌補人員支出等項目的資金缺口。這必須會增加病人與醫保的負擔。

我們的醫療“完美”麼？

答案很明顯：並不完美，這讓醫患雙方都不滿意。

從筆者長期在行業內觀察來看，目前，我們的公立醫院管理水平較低，“跑冒滴漏”的經營低效率與“貪污、浪費”等行業不良風氣問題並存。我們的公立醫院基本是利用醫務人員的吃苦耐勞、不計得失，掩蓋醫院管理落後、低效率的現實。

比如説，在管理方面，我們許多公立醫院的管理實際上是“自發式管理”，並不是根據管理科學制定的規章進行管理，而是採用沿用多年的“慣例”與工作習慣。一些新的管理工具與考核指標遲遲不能納入醫院管理體系，醫院的會計體系不能準確反應出醫院的經營績效：看似醫院流水收入很多，但是現金流很少。這種醫院年底賬上有“結餘”，基本上是靠拖欠企業應付賬款實現的。

招標採購的時候，有些醫院買到一些網上搜不出牌子還貴得嚇人的貨品；或是買來名牌商品專門拿來參加招標的型號。一比價，“比網店裏的便宜多了！”但是別人根本不買“網店裏的”。在落後的管理體系下，收受住房一百套、涉案金額上億的西部某省第一人民醫院“百房院長”，他的腐敗故事在其他公立醫院也可能復現。

2016年8月18日上午，雲南省第一人民醫院原院長王天朝涉嫌受賄案由雲南省普洱市中級人民法院在昆明公開開庭審理。（資料圖/人民網）

還有個別醫生：有六七千元的吻合器、吻合釘決不用180元一個的閉合夾；一台手術用掉數量讓一些同行無法理解的吻合釘。做一台手術用幾千元的“可吸收進口止血棉”糊滿病人的肚皮。

病人術後不舒服用點高級止痛藥什麼佐辛、用點消除高什麼佐辛的嘔吐副作用的高級止吐藥什麼司瓊，再用點消除高級止吐藥副作用的……術後病人終日掛着3000毫升容量的輸液袋，“全家桶”用藥，零零碎碎就用了幾千元的自費藥物。

“神經節苷脂”等“神經營養藥物”在國際診療規範不再推薦並有導致脱髓鞘疾病風險的情況下，仍然在許多醫院充當萬靈“神藥”；以及“遇事不決，注射人血白蛋白”……

甚至筆者聽聞，因為某結防所的醫生給接受免費抗結核治療的病人推薦了太多自費保肝藥，病人紛紛抗拒國家提供的免費治療，導致了培養肺結核耐藥性的風險。當地衞生局長在會議室裏拍腦袋，問“能不能給每個病人補貼五百塊錢，讓病人願意去醫院接受免費治療”。

由於臨牀工作中普遍以“科主任、治療小組帶組醫生為中心的作坊式小團伙”進行組織，高年資醫生在團隊收入分配、低年資醫生職業發展上擁有較大權力，高年資醫生無償佔有低年資醫生勞動的問題正在醖釀矛盾，原本含情脈脈的“傳幫帶”同志情懷和師生情誼浸透在冷酷的冰水裏。個別高年資醫務人員的不正之風問題缺少醫療體系內外的有效監督。尤其在一些基層黨組織渙散的醫院，“廟小妖風重，池淺王八多”。

那麼，公立醫院既“低效”又“物美價廉”的對立統一是怎麼來的？

2009年~2015年，我國醫院醫師日均擔負診療量人次從6.2人次增至7.3人次，醫師日均負擔住院量從2.1牀日增至2.6牀日。換句話説，七年間，全國的醫生們人均負擔的門急診工作壓力增長了20%，住院病人診療壓力增長了25%。其中，負責具體工作的中低年資醫生的工作量壓力顯然增長更快。雖然近五年相關指標基本穩定，但是“病人排長隊，醫生倒地睡”的醫務人員過勞鏡頭仍然屢現，醫務人員常態化超負荷工作是解決我國醫療資源相對不足的重要抓手。

我國公立醫療機構改革目標包括醫院人員經費佔支出比例約40%，實際中大量醫院未能達到這一標準。一些公立醫院在經營過程中，將經營風險通過考核制度、道德綁架、職場霸凌轉移給醫務人員，鞭策醫務人員實現醫院經營目標。理論上講，醫務人員行醫是職務行為，病人逃費造成的損失依法應該由醫院承擔。但是事實上，醫療系統“打工人”就是要負責“老闆”的虧損。

很多醫院的大量臨牀工作由取得行醫資格的臨牀類研究生、規範化培訓學員承擔。在一些醫院，這類學員能拿兩份工錢：培養基地一份，自己勞動關係所在的醫院一份。但是在另一些醫院，這些“醫生”是“來學習的”，做了醫生的工作，醫院卻只用發一個月一兩千元的學生津貼。甚至在個別醫院，學員們還拿不全國家規定的每年不少於兩萬元的生活津貼。

筆者2018年在貴州某高校參加宣講時曾經説道：“管絕大多數醫務人員無愧於‘白衣天使’的稱呼，履行了救死扶傷的天職。但是醫療行業中仍然存在個別的不正之風，醫患雙方均對醫改事業有待深化的領域存在不滿。”

三年後，當初困擾醫療行業的許多問題正在改革發展中不斷得到解決，一些陳年頑疾也看到了治癒的希望。但是整個醫療行業仍需進一步完善，以滿足人民的期待。

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