新冠後遺症最新研究：近半數患者出院後1年仍無法痊癒
全球疫情仍在強勢傳播。目前全球累計確認新冠患者人數已超2.2億，累計治癒人數將近2億，這些數字還在不斷上升。
最近，《柳葉刀》發表的一項針對新冠患者後遺症（也被稱為“長期新冠”）的研究，再次敲醒了新冠疫情對人類長期影響的警鐘。
這本權威的醫學雜誌為此專門配發社論，指出隨着新冠肺炎大流行的繼續，持續性疲勞、呼吸困難和抑鬱等症狀可能影響到數百萬人，但人們對這種情況知之甚少。
感染新冠病毒後，身體會有哪些長期影響？這些症狀的特徵、嚴重程度、持續時間如何？一直以來，這些問題都沒有明確的答案，而這項研究給出了新冠後遺症的最新數據。
1年後仍無法完全康復
《柳葉刀》8月28日發佈的這項研究，跟蹤了1276名從武漢金銀潭醫院出院的新冠患者，通過隨訪他們出院6個月後和12個月後的健康狀況和生活質量，對他們的康復情況進行了研究。
這項研究由中日友好醫院呼吸與危重症醫學科的曹彬、武漢金銀潭醫院的王先廣以及國家呼吸醫學中心和中國醫學科學院的王建偉共同主導。
曹彬團隊今年1月份就曾在《柳葉刀》上發表過同一批病人出院6個月時的隨訪，當時他們發現大約四分之三的新冠倖存者出院後仍有“疲勞或肌肉無力”等至少一項持續的症狀。住院期間病情危重的患者，比疾病嚴重程度較低的患者更可能有肺部氣體彌散障礙和影像學異常。
在這項研究中，課題組統計了從2020年1月7日到5月29日間從金銀潭醫院出院的全部病人，共計2469人。他們中有1193名患者因為諸多原因被排除在研究之外，原因包括出院後死亡、住在養老院或福利院、患痴呆或精神病、患骨關節病等。最後1276例患者被納入研究，在出院6個月後和12個月後分別完成兩次隨訪。
這些患者的中位年齡為59歲，864名患者在住院期間通過鼻導管和麪罩吸氧，94名需要經鼻高流量氧療或無創通氣、有創機械通氣，54名患者曾入住ICU。
可以看出，大部分患者屬於重型及危重型病例。在住院期間，這些患者接受的治療包括皮質類固醇、抗病毒類藥物、洛匹那韋、阿比多爾、磷酸氯喹、羥基氯喹、抗生素、靜脈注射免疫球蛋白等。
在前後的兩次隨訪中，患者們都接受了詳細的面對面訪談、體檢和6分鐘的步行測試，還完成了一系列調查問卷，以反映他們的呼吸狀況、生活質量、出院後就醫情況、工作狀況等。根據患者的嚴重程度，研究人員在出院6個月時，隨機抽樣檢查了他們的肺功能和胸部CT，出院12個月時根據需要對部分人羣進一步複查。
另外，研究人員還從武漢市招募了未感染過新冠的社區成年人作為對照組。新冠倖存者和對照組按年齡、性別和基礎疾病進一步進行1:1匹配。因為跨度時間長、樣本量大，這項研究被認為是迄今為止對新冠倖存者進行的最大規模研究。
研究結果顯示，大多數新冠患者出院後隨着時間的推移，身體和各項功能恢復良好，已恢復了原來的工作和生活，但目前的健康狀況仍低於對照人羣。
睡眠障礙、脱髮、味覺和嗅覺失調、頭痛、關節疼痛、焦慮或抑鬱……這些症狀都被該研究列入新冠後遺症。
與出院6個月時相比，出院1年時部分後遺症隨着時間的推移顯著消退。至少還有一種後遺症症狀的人羣比例也從6個月時的68%下降到12個月時的49%。與SARS後遺症類似，“疲勞或肌肉無力”也是新冠患者最常見的症狀，有該症狀的患者比例從6個月時的52%下降到12個月的20%。
不過，感染新冠後出現疲勞和肌肉無力的原因和發病機制尚不清楚。基於先前SARS的一些研究，肺彌散能力損害、發病時病毒引起的肌肉炎症、細胞因子紊亂、肌肉萎縮和退化、皮質類固醇肌病或這些因素的組合，都可能是誘因。
與上述症狀下降形成反差的是，新冠患者出院12個月時，出現呼吸困難、焦慮抑鬱的比例反而比半年前更高。呼吸困難的比例從半年時的26%略微增加到12個月時的30%。在長達12個月的時間裏，大約20%-30%的中度患者觀察到肺彌散障礙，這一比例在危重患者中高達54%。另外，更多患者出院12個月後就診時出現焦慮或抑鬱（26%），而出院6個月時這一比例為23%。
“可能這些人羣本身就有一些慢性病。因此，不能明確這些呼吸困難的症狀是因為感染新冠時肺損傷所引起的。”香港大學生物醫學學院教授、病毒學家金冬雁告訴中國新聞週刊。
文章分析，感染新冠後出現的慢性或遲發性心理症狀，很可能是病毒感染的直接影響，也可能是因為身體不正常的免疫反應、免疫系統的過度激活或自身免疫反應。此外，社會接觸減少、孤獨、身體未完全康復和失業等也可能影響患者的精神症狀。
在金冬雁看來，雖然基於大規模的樣本統計，但新冠後遺症的界定範圍有些寬泛。他説，畢竟社會歧視、患者自身過於擔心身體等都可能引起抑鬱、失眠的症狀，而非新冠病毒感染直接導致的症狀。
他認為，這1276名患者存在的後遺症中，有哪些是由新冠病毒造成的，有哪些是因為治療藥物造成的，有哪些是由心理和精神問題造成的，這些問題仍有待進一步探究。
不只引起肺炎
根據臨牀定義，後遺症指“疾病癒後所遺留下的器官缺損或功能障礙等症狀”。有説法認為，被新冠感染後出現的各種身體和精神的症狀超過4周，並且無法通過其他診斷來解釋，就可稱為新冠後遺症。
在金冬雁看來，目前科學界對新冠後遺症並沒有具體定論，“新冠後遺症並不是簡單的一種病，更應該看作是多種症狀的混合體”。
在大多數人看來，新冠病毒屬於呼吸道病毒，主要攻擊肺部。但目前越來越多的證據表明，感染新冠病毒後，很多症狀已蔓延至肺外器官。也就是説，新冠感染並不只引起肺炎。
在線上“2020柳葉刀-中國醫學科學院醫學與健康大會”上，中日友好醫院呼吸與危重症醫學科主任曹彬曾指出，新冠肺炎的主要致病機制是病毒本身可直接導致的細胞死亡，以及病毒感染導致免疫應答的不平衡，後者會帶來器官的二次傷害。
他説，“在武漢早期的重症病例中，很多病例都呈現出多器官功能障礙，比如急性呼吸窘迫綜合徵、代謝性酸中毒、內環境紊亂、急性腎損傷、肝損傷、血栓栓塞事件、心臟損傷，甚至還有神經內科的臨牀表現。”
今年4月，國家衞健委發佈的《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第八版 修訂版）》顯示，新冠肺炎引起的病理學改變除了涉及肺臟，還涉及脾臟、肺門淋巴結和骨髓、心臟和血管、肝臟和膽囊、腎臟等其他器官。
7月，《柳葉刀》的一項研究顯示，通過來自56個國家3762名確診或疑似新冠感染者的反饋，研究人員收集到10個器官系統的200多種“長期新冠”症狀。
通過對這些患者進行7個月66個症狀的跟蹤調查發現，大多數受訪者康復時間超過35周。在所有200多種症狀中，這些患者平均經歷了55.9個症狀，涉及9.1個器官系統。6個月後，超過50%的康復者出現疲勞和認知功能障礙等症狀。
除了可能涉及多個器官、多種症狀，受到新冠後遺症影響的人羣範圍也在擴大。
在今年4月的國會聽證會上，美國國立衞生研究院主任弗朗西斯·柯林斯博士援引一項研究表明，11%-15%的受感染青年可能“最終會產生這種長期後遺症”。
影響神經系統？
值得注意的是，多項研究均提到了神經系統方面的後遺症。
神經系統分為中樞神經系統和周圍神經系統。北京大學第一醫院神經內科主任醫師孫永安指出，像感染早期出現的嗅覺、味覺減退其實是周圍神經系統損傷引起的。在人體抵抗力下降或血腦屏障被破壞的時候，中樞神經系統也會面臨被病毒“突破”的情形。
孫永安説，如果在腦脊液中檢測到病毒存在，理論上可以認為病毒可能侵害到中樞神經系統。在他看來，病毒侵犯到神經系統的情況比較常見，隨着對新冠康復者長時間的觀察，未來應該會有更多證據。
實際上，已有多項研究證實，這種“突破”有跡可循。
2020年3月，國家醫療專家組成員、北京大學第一醫院感染疾病科主任王貴強曾介紹，1例新冠肺炎危重症患者在治療過程出現了抽搐、意識障礙，出現了中樞神經系統受累的表現。醫生在這名患者腦脊液裏發現了新型冠狀病毒的核酸，提示這種病毒可能是導致中樞神經受累的原因。
不過，王貴強認為，新冠病毒侵害神經系統的概率總體不是特別高，因為需要進入血液循環，還需要突破血腦屏障。
2020年8月，香港大學等多單位聯合在《細胞研究》（Cell Research）上發表的論文指出，新冠病毒可直接感染神經系統，還可以感染人腦中的皮質神經元和神經祖細胞。
孫永安認為，新冠病毒對人的影響是全身性的，可能會累及到不同器官。其中，中樞神經系統病理性改變不一定是原發性的，有可能是由於其他併發症所引起的繼發性反應。例如，感染新冠病毒後，因為心臟、肺部或其他器官併發症所引發的缺血、缺氧症狀，都可能對人體神經系統產生影響。
在今年年初的一場直播分享中，曹彬表示，“我們不能將新冠病毒感染單純當作急性病。”他建議，對於急性病毒感染之後對機體的慢性影響需要特別重視，且不應只侷限肺功能康復，而應拓展診療思維，諸如血栓預防、心臟和中樞神經功能康復也需要關注，同時也需要有更多的科學研究去揭示背後的發生機制。
那麼，究竟哪些因素可能會導致新冠後遺症？最新的一些研究給出了可能的答案。
9月2日，據《今日美國》等媒體報道，新冠病毒導致腎臟損傷一種可能的解釋是，新冠病毒以一種損害身體器官的方式過度激活了免疫系統。近期，另一項發表在《血栓與止血雜誌》上的研究則指出，新證據表明凝血可能是導致“長期新冠”的根本原因。
也有一些推測認為，導致新冠後遺症的原因還可能是：一是病毒或其片段殘留繼續在體內造成嚴重破壞；二是在對抗新冠病毒後身體需要癒合，各種不適只是癒合過程的一部分；三是由於新冠病毒對人類來説是新病毒，它可能導致免疫系統長期過度反應。
多名專家和醫學人士告訴中國新聞週刊，就目前來看，新冠病毒感染後，確實會產生不同程度的症狀，但具體成因尚無明確定論。
中國醫學科學院病原生物學研究所教授王健偉在年初的一次會議中稱，關於新冠患者出院後抗體變化及影響，許多問題仍有待進一步研究，包括到底是哪種免疫反應在抗病毒免疫中起決定性作用，除中和抗體外還有哪些免疫保護機制，抗體水平要達到多高才能提供足夠保護。
在他看來，患者體內中和抗體水平降低後，他們是否存在再次感染新冠病毒的風險，多長時間後可能會發生再次感染，這些問題都尚難解答。
如何應對新冠後遺症
曹彬團隊等課題組在近期發表在《柳葉刀》上長達1年的隨訪研究中，還提及了新冠肺炎對康復者工作的影響，在患病前有工作的479名患者中，有57名（12%）未能恢復原有工作：其中32%是因為身體機能下降，25%不願意做以前的工作，18%則是被解僱。
文獻中多見為10%-30%的新冠患者有後遺症。按目前國內累計治癒出院病例近9萬例估算，至少近萬人會面臨新冠後遺症。
“他們中的很多人希望新冠康復者整個羣體被關注到，但並不希望個人被關注，個人往往會選擇‘隱藏’，不願意將自己置於別人能看到的地方。”一名曾與多名患者有過交流的業內人士告訴中國新聞週刊。
知乎醫學話題優秀答者“阿源老師”告訴中國新聞週刊，“有很多新冠康復者自己很關注這些長期症狀，但他們缺乏專業的康復指導。”“阿源老師”認為，應該讓專業的人關注到這個羣體，現有醫療機構應當思考如何幫助這個羣體進行有效康復，例如對新冠康復人羣進行適時的心理干預和身體機能恢復指導。
曹彬曾指出，首先，醫務工作人員在對新冠患者進行治療的時候，就應當考慮到這些患者出院後，中遠期可能會出現的不良反應，對重要器官的保護要做得更加細緻化；其次，對已經出院的病人，即使是出院時沒有不適症狀，也要做好充分的健康宣教，因為出院3個月或半年時，患者仍有可能出現各種各樣的症狀。
他認為，談到臟器保護，除了對肺功能的保護外，也要對肺外臟器的功能做好密切監測，比如血栓、新發糖尿病等。如果患者在急性期出現腎功能損傷，醫生在恢復期對病人用藥時要非常小心，避免使用對腎臟有害的藥物。
不論是對患者還是對整個社會來説，有效解決新冠後遺症都是一項長期而複雜的工作。
世衞組織總幹事譚德塞呼籲各國優先重視對新冠肺炎長期後果的認識、康復和研究，並收集“長期新冠”數據。他指出，科學界和醫學界必須合作探索“長期新冠”的機制和發病機制，最終找到有效的治療方法。
積極的是，這一努力已在進行中。許多國家和研究機構已經將“長期新冠”確定為優先事項，並啓動了臨牀和流行病學研究。
今年2月，美國國立衞生研究院（NIH）啓動了一項11.5億美元的研究計劃，其中就包括一個前瞻性的“長期新冠”研究，一些新冠患者將被跟蹤研究其症狀和新冠的長期影響。
5月13日，我國衞健委、民政部等4部門聯合制定了《新冠肺炎出院患者主要功能障礙康復治療方案》，對呼吸功能、心臟功能、軀體功能、心理功能以及日常生活活動能力障礙的主要表現、評估方法和康復訓練方法進行了規範。