福建今年追回2.6億醫保基金，醫保壓力仍需多手段破解

據新華網30日消息，新華社記者從福建省醫保局獲悉，今年以來，福建全省各級醫保部門共追回醫保基金2.6億元，並已累計公開曝光違法違規典型案例1308例。

無論是近年來嚴控採購價格的醫保集採，還是各地不斷加強對醫保騙費的打擊，背後都反映了我國醫保支出壓力不斷增大的現實。不過在業內人士看來，要想從根本上緩解醫保壓力，我國的醫療投入還有更多的發力空間。

2020年8月，中國工程院副院長、中國醫學科學院北京協和醫學院院校長、中國工程院院士王辰曾表示，我國目前在醫療衞生領域的支出和投入仍不夠，應充分調動社會資源。

收取費用時下“功夫”，醫療服務提供單位“辦法”多

福建省醫保局公開信息顯示，在聯合專項整治行動中，部分醫療服務提供單位，會在收費過程中動手腳：比如將不屬於醫保範圍的醫療服務納入醫保、將A項目按照B項目收費、重複或者超標準收費等等。

據當局通報，“非病理性因素人工終止妊娠住院治療”服務，本應由患者自行負擔。但是三明市福興婦女兒童醫院將其納入醫保報銷，違規使用醫保基金3857.66元。

一些鄉鎮醫院，則出現了“張冠李戴”的問題。

建寧縣濉溪鎮衞生院，將“B類四人間”按“B類雙人間”收取費用；大田縣奇韜鎮衞生院將“低流量吸氧”按“高頻吸氧”收費。三明市醫保部門依據協議，對違規金額予以追回，並要求相關單位進行整改。

提供醫療衞生服務的民營企業，也出現過問題。

通報顯示，尤溪縣閩中眼科有限公司在開展翼狀胬肉切除術時，重複收取已包含在手術項目中的非吸收性縫合線費用，涉及金額16543.2元。三明市醫保部門依據協議對違規金額予以追回，並要求該院進行整改。

作為醫保基金和醫療服務的受益者，一些市民也存在騙取“看病錢”行為。

“三假”欺詐，監管出擊

整理福建省醫保局的公開信息時不難發現，“三假”（“假病人”、“假病情”、“假票據”）是欺詐騙保的問題多發地。冒用他人醫保卡就診的行為就曾屢次出現。

泉州市民、城鄉居民醫保參保人劉某，在自己丈夫去世後，使用丈夫的醫保卡多次到醫療機構就診，按原治療方案取藥，共產生6筆特殊門診費用，騙取醫保基金5799.74元。

三明市民邵某某多次使用父親的社保卡就診，要求醫生開具他克莫司膠囊，實際上提供給自己妻子使用，共騙取藥品金額60313.19元。違規行為被發現後，邵某某退回全部金額。法院對其判處有期徒刑一年，緩刑一年；並處罰金人民幣5000元。

在醫保參保人員中，“假病情”是另外一個多發問題。

漳州市參保人陳某某駕駛無號牌電動三輪車，與他人發生交通事故，陳某某獲得3萬元的賠償。隨後，他前往醫院，謊稱傷情為田裏幹活所致，騙取原新農合報銷款1萬餘元。三明市也有參保人員出現類似欺騙行為。

相比於“假病人”和“假病情”，“假票據”欺詐騙保，其知法犯法色彩可能更為濃厚。

福建省醫保部門公佈這樣一起重複報銷的典型案例：

市民王某某2018年住院治療。次年，他表示發票遺失，持發票存根聯複印件蓋章後，到福州市醫保中心申請手工報銷。實際上，他的醫療費用2018年就在温州報銷過了。

在接到電話詢問時，王某某表示自己不在福州，否認重複報銷行為。在《發票遺失報銷審批表》中承諾，他還承諾：“已知曉《社保法》相關法律條款，並保證不以發票遺失騙取社會保險金”。

福建省醫保部門表示，因其涉嫌騙取醫療保障基金8619.63元，福州市醫保局依法追回被騙醫保基金，並將該案件移送公安機關作進一步偵查。

院士：我國醫療衞生支出和投入仍不足，應充分調動資源

我國打擊醫保基金欺詐的新聞常見諸報端。其實，日前屢屢刷屏的集採也和醫保基金有關。

2021年《醫保藥品管理改革進展與成效藍皮書》指出，集採以來，患者用藥負擔明顯減輕，醫保基金壓力也大大緩解。截至2021年9月，累計節約醫保基金費用約2500億元。

在業內人士看來，就我國現在的醫療服務發展現狀而言，有一個問題需要重視：醫療衞生保障服務總體支出不足，還有較大的發力空間。

據澎湃新聞2020年8月8日報道，中國工程院副院長、中國醫學科學院北京協和醫學院院校長、中國工程院院士王辰認為，應該用衞生總費用佔GDP比重的指標來衡量是否“把更多的社會產品用於關注國民健康”。“這個比重的上升是能夠具體體現社會發展和經濟健康發展、真正體現民生進步的。”王辰説。

圖源澎湃新聞

報道稱，王辰在演講中談道，目前我國衞生總費用佔GDP比重為5.2%，遠低於世界平均水平的9.9%；此外在衞生總支出中，政府醫療衞生支出僅為2.9%，與全球平均的5.9%有差距。

王辰院士認為，我國的衞生事業需要更多社會資源的投入。

“這是一個代表健康的經濟指標，而不是一個代表着所謂看病貴的指標。”王辰稱，在醫療衞生事業方面，我國應將“以控費為中心”轉變為“以提高醫療質量為中心”，“醫療質量的提升一定需要社會資源的支撐。”

此外，世界衞生組織數據顯示，雖然我國的醫療衞生支出佔GDP比例歷年來有所上升，但總體而言較一些國家仍然落後。這一比例不僅低於美國和加拿大等國，甚至低於巴西。在未來很長一段時間裏，中國還有很大的發力空間。

圖源騰訊新聞“穀雨實驗室”，下同

公費醫療，造福的是每一位普通民眾。肉眼可見的是，21世紀以來，中國的醫療體系不斷完善，醫療服務可達性不斷下沉，中國民眾個人支出比例明顯下降。

數據顯示，中國包括公共衞生服務經費和公費醫療經費在內的政府衞生支出，佔當前衞生支出比例自2000年起顯著上升，並且在2008年超過美國。這份成績來之不易。

福建省醫保局網站提醒：醫保基金是老百姓的“救命錢”，具有“專款專用”的性質，將醫保基金視作“唐僧肉”而發生的欺詐騙取行為，最終損害的將是每一個參保人的切身利益。守護醫保基金安全，促進基金有效使用，人人有責。