重疾險疾病定義更新 將如何影響你的理賠？

【環球網 記者 陳超】2020年11月5日，中國保險行業協會與中國醫師協會聯合發佈《重大疾病保險的疾病定義使用規範(2020年修訂版)》(以下簡稱“新規範”)。

“新規範”在原有重疾定義範圍的基礎上，新增了嚴重慢性呼吸衰竭、嚴重克羅恩病、嚴重潰瘍性結腸炎3種重度疾病；同時，對惡性腫瘤、急性心肌梗死、腦中風後遺症3種核心重疾病種進行科學分級，新增了對應的3種輕度疾病的定義，擴展了保障範圍。

據保險業協會和醫師協會相關負責人介紹，“新規範”是對2007年發佈的《重大疾病保險的疾病定義使用規範》(簡稱“舊規範”)的修訂，保障範圍進一步擴展、賠付條件更為合理、引用標準更加客觀權威、描述更加規範統一。

在“新規範”發佈當天的新聞通氣會上，銀保監會有關負責人明確表示，新開發的重大疾病保險產品應當符合“新規範”各項要求；“新規範”發文之日起至2021年1月31日為過渡期，確保重大疾病保險新老規範平穩切換；過渡期結束後各公司不得繼續銷售基於舊規範開發的重大疾病保險產品；各公司加強銷售管理，嚴禁借新老規範切換進行銷售誤導，嚴禁炒作停售。

數據統計，僅2007年至2018年這11年來，重大疾病保險已經為消費者提供了超過3000款產品，累計承保近2億人次，累計賠付約180萬人次，賠付金額超過1000億元。目前，重疾險在健康險業務總保費中佔比近60%。

產品理賠將按新定義還是舊定義？銀保監會明確，新版疾病定義發佈前已經審批或備案的重疾險產品，在2021年1月31日之前可繼續銷售，2月1日起不得銷售不符合新版定義的重疾險。此外，保險公司要做好停售產品後續服務工作，嚴禁借新老定義切換進行不當炒作，嚴禁以停止使用保險條款和保險費率進行銷售誤導。

環球網記者從人保壽險瞭解到，對於持有人保壽險使用“舊規範”重大疾病產品有效保單的客户，且首次確診保險產品條款中列明的重大疾病時間在“新規範”正式發佈日（2020年11月5日）後的，因所持有使用“舊”規範定義的重大疾病保險有效保單中某種疾病申請理賠時，符合原保險產品條款中對應疾病的醫學診斷標準，或符合“新規範”中相同疾病的醫學診斷標準兩者中其一，擇優按照最有利於客户原則，即可獲賠相應保險金。除享有該疾病定義温暖方案外，原保險合同其他約定內容均保持不變。

簡單來説，就是當客户購買了人保壽險“舊規範”定義的重疾險，在申請重大疾病理賠的時候，人保壽險會根據新舊規範中更有利於客户的定義對客户給予理賠。

據介紹，人保壽險推出重大疾病理賠温暖方案（簡稱“温暖方案”），為客户提供“重疾擇優理賠服務”。温暖方案適用於人保壽險66款重疾保險產品。以無憂一生為例：如客户確診I期甲狀腺癌，按照“舊規範”，符合重大疾病賠付標準，按照“新規範”不屬於重大疾病賠付範圍，依據温暖方案，擇優按照“舊規範”給付客户重大疾病保險金；如客户實施微創的冠狀動脈搭橋術，僅切開了心包，按照“舊規範”，不滿足“開胸”的條件，無法賠付重疾保險金，按照“新規範”則滿足重大疾病給付條件，依據温暖方案，擇優按照“新規範”給付客户重大疾病保險金。

針對“新規範”條款，銀河證券在發佈的研報中分析指出，保險行業重疾險新定義落地，將原有25種重疾定義擴展為28種重度疾病和3種輕度疾病，並適度擴展保障範圍，同時規定輕症賠付比例不高於相應重疾的30%，引導重疾險產品增保、升級，並優化賠付，助力重疾險產品銷售和健康發展。重疾險發生率表修訂稿同步發佈，有助於更加準確反映重疾發生率變化，提升產品定價、評估的科學性、合理性、充足性，並推動風險細分及產品創新，滿足消費者日益增長的健康保障需要。

對於“新規範”給保險公司經營層面帶來的影響，光大證券也在近日發佈研報指出，重大疾病經驗發生率的下降給保險公司提供了更大的定價空間，預計未來保險公司會適當下調重疾險產品價格以吸引客户，但價格下降空間不及預期理賠支出下調空間，健康險產品新業務價值邊際上升，為保險公司帶來更多利潤。據此，光大證券判斷在重疾險新規刺激市場需求的加持下，2021年開門紅產品銷售量會達到新的高度。