醫保基金監管條例公佈 五大要點了解一下

近日《醫療保障基金使用監督管理條例》已經國務院常務會議審議通過，並於日前公佈。醫療保障基金是人民羣眾的“看病錢”、“救命錢”，其使用安全涉及廣大羣眾的切身利益，關係醫療保障制度健康持續發展。黨中央、國務院高度重視醫療保障基金使用監督管理工作。20日舉行的國務院政策例行吹風會，國家醫保局和公安部、司法部、國家衞生健康委有關負責人從多角度闡釋解讀該文件，回應社會關切。

要點1：制定《條例》時總體考慮是什麼？

國家醫保局副局長施子海表示，在《條例》制定過程中，着力提高醫療保障基金使用監督管理工作的科學化、規範化、制度化水平，努力保障醫療保障基金安全，促進基金有效使用。維護公民醫療保障的合法權益。具體來説，主要有三方面考慮（見圖表）。

“在立法過程中，始終堅持以人民健康為中心的價值取向。”他説，一是在立法目的方面體現了“為民”。二是在醫保基金使用和享受醫保經辦服務方面體現了“便民”。三是在提供醫藥服務方面體現了“利民”。

要點2：加大對違法行為懲戒力度有何規定？

司法部立法三局局長王振江指出，醫療保障基金與我們的醫療保障制度的健康持續發展也密切相關。在整個使用過程中，它的主體很多，鏈條也比較長，風險點也比較多，尤其是有些使用的行為，在合法合規性的鑑別上也有很強的專業性。這些特點都增加了監管難度，這些年醫療保障基金違法使用的行為也時有發生，在一定程度上造成了基金的流失，影響了基金的安全，損害了參保人員的合法權益以及制度的公平性。

他表示，針對不同違法主體、違法行為、違法情形，綜合運用多種處罰措施，分別設置相應的法律責任，加大對違法行為的懲戒力度，讓違法者付出更大的代價，進而引導和督促醫療保障基金的使用主體更好做到合法合規。

要點3：公安機關如何應對醫保詐騙犯罪？

近幾年，醫保詐騙呈高發多發態勢，一些定點醫藥機構大肆騙保，一批不法分子倒賣藥品騙保牟利。公安部刑事偵查局政委秦運彪表示，公安部歷來高度重視打擊醫保詐騙犯罪，僅2020年，全國公安機關就偵辦此類案件1396起，抓獲犯罪嫌疑人1082名，追繳醫保基金4億多元。

他指出，下一步，公安機關將會同醫療保障部門，部署開展打擊欺詐騙保專項整治行動，集中打擊整治各類醫保詐騙犯罪，堅決遏制案件高發多發態勢。

要點4：不同主體需要遵循哪些行為規範？

施子海説，醫保基金使用鏈條非常長，涉及主體也非常多，至少包括四大類，即醫保行政部門、醫保經辦機構、定點醫藥機構以及參保人。所以必須把這些主體在基金使用過程中的職責清晰界定，明確各方職責，做到各盡其職，規範行為，這樣才能保障基金的安全有效使用。

他指出，《條例》對各類主體的行為規範都作出了明確規定（見圖表），相信《條例》實施以後，各相關主體嚴格遵守規定的行為規範，醫療保障基金使用中存在的問題會得到根本改善。

要點5：醫保基金滾存是否有足夠能力保障？

施子海表示，根據統計快報，去年基金的總收入是2.4萬億元，支出大概2.1萬億元，當年結餘2700億元，歷年的滾存結餘超過3萬億元，目前基金總體運行平穩，結餘總體上比較充裕，動用結餘不會影響到羣眾當期的醫保待遇。

“同時，我們也要注意到，儘管目前滾存結餘比較大，但其中1/3是個人賬户，統籌基金結餘2萬億元左右，而且基金結餘地區分佈非常不平衡，主要集中在部分人口流入的省份，集中程度還在不斷提高。隨着經濟增長由高速進入中高速、人口老齡化程度不斷加劇、疾病譜變化、醫療技術進步等，醫療費用支出不斷增長，基金收入增速低於支出增速將成為新常態，醫療保障基金中長期平衡存在一定壓力。”

施子海強調，下一步將認真做好醫保基金運行分析，積極會同有關部門加強醫療保障基金使用監督管理，確保基金中長期可持續平衡運行。（文：楊曉波 海報設計：鄧豪俁）