用好管好醫保基金（權威發佈）

國新辦2月20日召開政策例行吹風會，公安部、司法部、國家衞健委、國家醫保局相關負責人介紹《醫療保障基金使用監督管理條例》（以下簡稱《條例》）有關情況。

目前，全國基本醫保參保人數已達13.6億人，用好管好醫保基金，關係到每個參保人的利益。國家醫保局副局長施子海介紹，2019年，全國醫療保障部門共檢查了定點醫藥機構81.5萬家，採取約談、責令改正、追回、罰款等方式處理違法違規違約的醫藥機構26.4萬家，佔被檢查機構的32%。當年追回醫保基金115.6億元。2020年，國家醫保局會同衞生健康部門在全面開展自查自糾基礎上，檢查了定點醫藥機構60餘萬家，共處理違法違規違約定點醫藥機構40餘萬家，也就是説，一半以上的定點醫藥機構不同程度存在基金使用方面的問題，去年追回醫保基金223.1億元。

由於使用主體多、鏈條長、風險點多、監管難度大，欺詐騙保問題的監管形勢嚴峻。公安部刑事偵查局政委秦運彪介紹，僅2020年，全國公安機關就偵辦此類案件1396起，抓獲犯罪嫌疑人1082名，追繳醫保基金4億多元。下一步，公安機關將會同醫療保障部門，部署專項行動，集中打擊整治各類醫保詐騙犯罪，並強化線索排查、聯動打擊和機制建設。

《條例》對醫療保障行政部門、醫療保障經辦機構、定點醫藥機構、參保人員等主體的行為規範作出明確規定。如對定點醫藥機構，在管理、一般行為規範、禁止欺詐騙保等三個層面進行了規定，為定點機構明確劃出了紅線，禁止其通過虛構醫藥服務、虛假就醫購藥、偽造變造有關資料等方式騙取醫保基金的支出；對參保人員行為也作出了相應規定，要求參保人持本人醫療保障憑證就醫購藥，不得利用其享受醫療保障待遇的機會轉賣藥品、接受返還現金實物或者獲得其他非法利益等。

對醫療保障經辦機構、定點醫藥機構、參保個人等的違法行為，《條例》細化了法律責任，加大違法行為懲戒力度。

如針對定點醫藥機構，區分不同違法行為，分別規定了責令改正、約談有關負責人、責令退回、處以罰款、吊銷執業資格、限制從業等。“特別是對於騙保行為，設定了比較嚴厲的處罰，除規定責令退回、吊銷執業資格等處罰外，還規定了處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款，並針對定點醫藥機構協議管理的特點，規定了暫停涉及基金使用的醫藥服務及期限，以及解除服務協議等。對定點醫藥機構因違法造成基金重大損失或者嚴重不良社會影響的，對其法定代表人或者主要負責人給予5年的限制從業。”司法部立法三局局長王振江説。

針對過度診療，《條例》作出明確處罰規定。國家衞健委醫政醫管局監察專員焦雅輝表示，在監督和指導醫療機構合理檢查、合理用藥、合理治療方面，用信息化手段進行監管，並對三級、二級公立醫院進行績效考核，開展公立醫院改革，進一步規範醫務人員的診療行為，促進醫保基金合理使用。

最近，各地正開展新冠疫苗接種工作，居民個人免費接種。這部分費用由醫保基金動用歷年結餘來負擔，不影響當期基金的收支，財政對醫保基金給予適當的補助。

“去年醫保基金結餘為2700億元，歷年的滾存結餘超過3萬億元。”施子海説，其中1/3是個人賬户，統籌基金結餘2萬億元左右，且基金結餘地區分佈不平衡，主要集中在部分人口流入的省份。人口流入較多的東部6個省份職工醫保的統籌基金累計結餘2010年佔全國44.7%，去年已上升到56.6%。隨着經濟增長由高速進入中高速、人口老齡化程度不斷加劇等，醫療費用支出不斷增長，基金收入增速低於支出增速將成為常態，醫保基金中長期平衡存在一定壓力。下一步將加強醫保基金使用監督管理，確保基金中長期可持續平衡運行。