多元治理，商保助力醫保基金監管提質增效

2021年2月，國家醫保局在其官網上曝光9例欺詐騙保典型案件，不僅涉及醫院院長、醫保專管員、藥企員工，還涉及多位參保人，最高騙保金額超過了420萬元。這些只是醫保基金“跑冒滴漏”的一個縮影，數據顯示，僅2020年，全國公安機關就偵辦此類案件1396起，抓獲犯罪嫌疑人1082名，追繳醫保基金4億多元。

事實上，國家醫保局自2018年成立以來，就明確指出，要把醫保基金監管列為重頭工作，在打擊欺詐騙保方面也始終保持高壓態勢，但“多使用主體、長使用鏈條”的醫保基金，風險點多、監管難度大，欺詐騙保問題持續高發頻發，監管態勢一直比較嚴峻。尤其是在人均壽命不斷增加，人人帶病長期生存的長壽時代，切實保障醫保基金安全，不僅涉及廣大羣眾的切身利益，更關係到醫療保障體制能否匹配未來人口結構，並會對衞生系統規劃和健康產業發展產生重大影響。

2020年7月，國務院辦公廳印發《關於推進醫療保障基金監管制度體系改革的指導意見》（國辦發〔2020〕20號），明確提出要積極引入第三方力量參與醫保基金監管，建立和完善政府購買服務制度。在此之前，《中共中央 國務院關於深化醫療保障制度改革的意見》（中發〔2020〕5號）也指出，要改革完善醫保基金監管體制，積極引入第三方監管力量，多方協作、共同探索成為醫保基金監管的主基調。而網點眾多，擁有強大精算能力和成熟醫療背景理賠查勘團隊的商業保險公司，無疑成為了第三方力量中的重要組成部分。2020年7月，國家醫保局完成監管方式創新試點中期評估，26個試點中80%引入商業保險公司參與基金監管，並依託優質的服務和強大的科技能力，取得了較有成效的試點結果。

泰康養老作為眾多參與試點工作的險企之一，2020年，累計參加了國家醫保局13批次、地市級醫保75批次的飛行檢查工作，並服務了多個國家信用體系試點城市，提供信用體系平台建設、政策諮詢、指標體系建設、指標權重測算及評級結果輸出等相關服務，泰康養老相關負責人表示“信用體系建設是一個龐大的工程，至少包括10大信用主體、5大體系和1個平台，需要多方參與和配合，商業保險公司之所以能全面參與，主要還是近年來大家普遍注重底層技術的研發和投入，同時吸引了一批醫學、信息技術人才，實現了保險+科技+服務的基本佈局。”據瞭解，目前泰康養老還在根據國家醫保局醫療保障信息平台規劃建設要求，開發智能監管系統，打造包含“飛行檢查、智能審核、信用監管”的“三位一體”醫保基金智能監管方案，更好的為醫保基金使用的提質增效做貢獻。

2021年1月15日，《醫療保障基金使用監督管理條例》正式公佈。這是我國醫療保障領域的首部行政法規，明確為老百姓的“看病錢”劃清了不能觸碰的“紅線”，扎牢了基金監管的“籠子”，讓監管長上了“牙齒”，為整個醫保制度步入法治化奠定了基石，商業保險公司做重要的第三方力量，也必將充分發揮機制靈活、資源整合迅速的優勢，在大數據智能監控、專項檢查、聯合檢查、信用管理等方面不斷髮力，成為醫保基金監管的參與者和執行者。