大力創新醫保監管，山東醫保大健康平台“監管+服務”雙收效

近日，湖北省人大常委會黨組副書記、副主任梁偉年帶領考察組一行來山東調研醫保工作。山東省人大常委會副主任王隨蓮參加在濟南召開的座談會。山東省人大常委會委員、社會委主任委員張光峯陪同客人在青島進行了實地考察。

在魯期間，梁偉年一行還專程前往濟南高新區健康大廈調研了山東省互聯網醫保大健康服務平台（下稱“山東醫保大健康平台”），山東省人大常委會委員、社會委副主任委員王兆玉，山東省醫療保障局黨組書記、局長張寧波，山東省醫療保障局副局長郭際水，濟南市醫療保障局黨組書記、局長李文秀等山東省人大、山東省及濟南市醫保局相關領導陪同調研，山東互聯網醫保大健康集團總經理、微醫集團常務副總裁井維國和山東互聯網醫保大健康集團主要負責人蔘加。梁偉年一行詳細考察了山東醫保大健康平台建設情況，瞭解山東以數字化手段實現全方位、全流程、全環節智能監管的創新實踐。

湖北人大考察組調研山東醫保大健康平台

去年以來，國務院先後印發文件要求加強醫保智能監控管理，看好人民羣眾的“看病錢”、“救命錢”。今年5月1日，《醫療保障基金使用監督管理條例》正式實施，對醫保基金使用、監督管理、法律責任等進行了清晰明確的規定。國家醫保局大力推進醫保監管由事後監管向事前、事中和事後全流程監管轉變，進一步提升醫保基金監管能力，確保基金安全、高效、合理使用。

據介紹，山東從去年開始啓用山東醫保大健康平台，構建起全省“互聯網+醫保+醫療+醫藥”的綜合服務體系，利用數字化賦能，推進流程再造改革，有效地調動了醫療、醫保、醫藥的聯動配套改革。在醫保智能監管方面着力打造涵蓋就醫全流程鏈條的監管體系，可實現基於大數據應用的即時監控、智能分析、雙重稽核、智慧管理的多維度智能控費。

張寧波局長向湖北人大考察組介紹山東醫保大健康平台建設情況

湖北人大考察組瞭解了山東省醫保智能監控與大數據分析平台運行情況。工作人員介紹，以醫保知識庫為基礎，結合人工智能、大數據分析工具，通過事前事中監控、事後審核、監控分析、大數據風控等系統建設，平台實現了對醫師開具處方和檢查項目等各個方面的全流程的監管。

湖北人大考察組瞭解山東省醫保智能監控與大數據分析平台

事前事中監控系統的建設，讓醫保監管全面前移，能有效減少大處方、大檢查現象，大大降低了醫保基金事後結算的違規風險，並且能有效規範診療行為，從單純管制向監督、管理、服務相結合轉變，將監管重點從醫療費用控制轉向醫療費用和醫療質量雙控制。

井維國介紹了山東醫保大健康平台在醫保支付改革、醫保智能監管、醫保便民惠民等方面作出的嘗試和探索。平台以醫保支付為驅動，推進在線問診、在線複診開藥、慢病管理、幫辦代辦、惠民保險等創新服務，一年來累計服務山東參保人近700萬人次，被媒體讚譽“用數字技術開創了‘幸福民生’”。井維國表示，山東醫保大健康平台將以智能監管為有效手段，整合各方優質資源，為老百姓提供更多高效便捷的醫療健康服務。

井維國向梁偉年等介紹山東醫保大健康平台的便民惠民創新服務

隨着醫改的逐步深入，以及“互聯網+醫療健康”的快速發展，也對醫保監管提出了新的要求。據瞭解，山東是全國最先實現線上診療、開方、醫保審核、在線結算等一站式服務的省份，全國首張醫保電子結算單就在山東醫保大健康平台誕生。也是基於該平台，山東實現了互聯網醫院醫保全流程監管。隨着工作的持續開展，山東將很快實現全省醫保線上+線下的全面監管。

湖北人大考察組對山東的創新模式和惠民做法非常認可，當場表示，要從山東的探索中汲取有益經驗，結合具體情況在湖北落地。

“十四五”新時期，我國經濟從高速增長階段轉向高質量發展階段，人民羣眾對健康的需求不斷提高。隨着數字化、智能化等技術的應用，“三醫聯動”也正在走向深入，基於聯動改革的醫保監管工作和綜合性的創新服務模式將為人民羣眾帶來更多獲得感。（吉喆）