泰安岱嶽區率先實現定點醫藥機構醫保智能監管

泰安市岱嶽區率先實現定點醫藥機構醫保智能監管的全領域覆蓋。據瞭解，岱嶽區內定點醫療機構已全部實現事前事中事後全流程監管，並首次實現定點藥店的智能監管，打造全區統一的藥店醫保數據管理體系，試點視頻即時監控，實現全時段、全場景監控，屬全國領先。同時結合遠程查房、誠信考核等多種手段，岱嶽區用醫保監管“組合拳”為羣眾守護好“看病錢”“救命錢”。

去年7月，《關於推進醫療保障基金監管制度體系改革的指導意見》提出，要加強醫保基金監督檢查能力保障，加大對欺詐騙保行為懲處力度，統籌推進相關醫療保障制度改革，協同推進醫藥服務體系改革。山東省統一部署，大力推進定點醫藥機構智能監控系統建設，推動醫保監管由事後監管向事前、事中和事後全流程監管轉變，進一步提升醫保基金監管能力。泰安市醫療保障局先後下發通知，要求加快推進泰安市醫保智能監管平台建設，指導開展定點醫藥機構智能監管工作。

泰安市岱嶽區在定點醫藥機構智能監控系統建設中走在了前列，已實現基於事前提醒、事中審核、事後監控全流程智能監控的全方位、全環節、全鏈條監管，有效保障醫保基金安全、高效、合理使用。

多手段構建智能醫保監控體系

今年4月30日，岱嶽區完成了轄區內全部24家定點醫療機構的事前事中智能監控系統建設，與事後審核系統有效銜接，實現醫師開具處方和檢查項目等全流程的事前提醒、事中控制和事後審核。同時，岱嶽區還把DTP藥房也接入事前事中系統，加強處方流轉環節的監管。

零售藥店由於信息化程度低、數量龐大，一直是監管的難點。岱嶽區有定點零售藥店204家，為解決藥店“盲點”問題，岱嶽區集成轄區內藥店供應鏈平台，建立醫保數據管理體系，實現基於大數據的全方位監管，並在藥店安裝視頻監控系統，及時捕捉違規違法線索，有效震懾藥店及參保人員違規的僥倖心理，杜絕醫保違法違規操作行為。目前，視頻監控已經在多家藥店試點。

岱嶽區還創新利用多種監控手段，持續建立健全醫保基金監管體系。建設了以人臉識別技術為核心的遠程查房系統，將人臉識別技術引入醫保身份核驗應用場景，利用人臉識別特徵的唯一性，精準、便捷地實現參保人、醫師身份真實性的有效核查，最大限度地避免冒卡套刷、虛假就醫、掛牀就醫等騙保問題，堵住醫保基金“跑冒滴漏”。

大膽探索醫保誠信體系建設

醫保誠信體系建設是推進醫保治理體系和治理能力現代化的一項重要內容。去年，國務院辦公廳印發的《關於推進醫療保障基金監管制度體系改革的指導意見》提出，到2025年，形成以法治為保障，信用管理為基礎，多形式檢查、大數據監管為依託，黨委領導、政府監管、社會監督、行業自律、個人守信相結合的全方位監管格局。

岱嶽區大膽探索，對定點醫藥機構、醫保醫師、藥品配送企業建立信用誠信檔案，實行信用誠信考核積分制，同時把智能監管結果接入全區醫保信用平台管理，實現監管結果與誠信評價相結合，初步構建起以信用考核為基礎的醫保基金新型監管體系。

“‘誠信醫保’建設有效地激發了各定點醫藥機構自我管理、自我約束、自我規範的積極性和主動性，促進行業自律，有助於智能監控依託下的全方位監管格局構建。”岱嶽區醫療保障局黨組書記、局長丁兆君表示。

與“健康服務共同體”高效協同

岱嶽區在醫保監管上取得的顯著成效，也得益於泰安市在探索“三醫聯動”改革，推進“泰安健共體”、山東省互聯網醫保大健康服務平台地市平台建設上的全局部署和深入推進。

據瞭解，2019年9月，泰安市政府與微醫簽署戰略合作，共建泰安市“健康服務共同體”（簡稱“健共體”）和全國首家慢病互聯網醫院。基於健共體和慢病互聯網醫院的慢病醫聯體建設，泰安在全國率先探索出“互聯網+醫保+醫療+醫藥”慢病管理創新服務，走出數字慢病管理的“泰安模式”。去年6月，山東省慢病管理創新服務現場會在泰安召開，在全省16個地市推廣該模式。

目前，依託山東省互聯網醫保大健康服務平台，“泰安模式”已在山東多個地市落地。岱嶽區定點醫藥機構醫保智能監管的全領域覆蓋，也是山東省互聯網醫保大健康服務平台建設取得的又一重要成果。

圍繞管好羣眾“看病救命錢”的目標，泰安岱嶽區正在全面深入醫保智能監控系統建設，充分利用互聯網、大數據，不斷推動醫保監管工作向智能化、精細化方向發展。同時高效協同泰安市健共體建設，更好地滿足人民羣眾多層次、多樣化的健康服務需求，助力健康中國建設。