引導行業依法合規開展大病保險業務

□ 法治日報全媒體記者 周芬棉

為進一步規範保險公司承辦大病保險業務行為，提升服務質量水平，在整合此前多種規章及規範性文件基礎上，銀保監會日前印發《保險公司城鄉居民大病保險業務管理辦法》（以下簡稱《辦法》）。

銀保監會出台《辦法》形成的監管制度，構建了一套覆蓋大病保險承辦全流程、全環節的監管體系，包括事前的經營條件管理，事中的投標管理、服務規範、財務管理、清算管理、風險調節管理，事後的市場退出管理等各項制度。

整合此前相關規定

全面增強監督合力

據銀保監會有關負責人介紹，《辦法》是將2013年印發的《保險公司城鄉居民大病保險業務管理辦法》和2016年印發的大病保險五項制度進行整合後形成的。

《法治日報》記者瞭解到，銀保監會所説的大病保險五項制度，指的是大病保險招投標管理制度、財務制度、服務制度、風險調節制度及大病保險市場退出制度。

2015年，國務院辦公廳發佈《關於開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》（以下簡稱《指導意見》）。《指導意見》明確，大病保險是基本醫療保障制度的拓展和延伸，是對大病患者發生的高額醫療費用給予進一步保障的一項新的制度安排。在制度安排中，對招投標制度及退出制度等作出規範。

在北京市君致律師事務所律師周新鵬看來，自《指導意見》發佈後，地方社保部門通過與保險公司開展合作，運用保險公司商業化的運作模式，切實減輕了政府負擔，改善了城鄉居民“因病致貧、因病返貧”的問題。

中國法學會保險法學研究會秘書長、北京航空航天大學法學院教授任自力説，大病保險是對城鎮居民醫保及新型農村合作醫療的補充。城鄉居民所患醫保目錄範圍外的大病，以及所需醫保用藥目錄範圍外的進口藥、特效藥及新藥時，在基本醫保報銷後自費部分仍然較高時，可由保險公司分擔，而且保險公司負擔的護理費、營養費也比醫保的標準高。

大病保險市場廣闊

險企經營須有資質

任自力説，大病保險市場空間大、市場潛力也大，有許多保險公司爭搶市場份額。目前我國有200多家保險公司，以小公司居多。為了充分發揮保險公司經營大病保險補充醫保的作用，監管部門對保險公司經營大病保險有要求，即必須通過招投標程序，由中標的保險公司承擔。一些註冊資金不多、網點少、機構不健全、人才儲備不足的保險公司則被淘汰出局。

依據《辦法》規定，保險公司總公司開展大病保險業務，應當符合的條件多達11項，包括註冊資本不低於人民幣20億元或近3年內淨資產均不低於人民幣50億元；上一年度末和最近季度末的綜合償付能力不低於150%；上一年度及提交申請前連續兩個季度風險綜合評級類別均不低於B類；除專業健康保險公司外，建有健康保險事業部，對大病保險業務實行單獨核算；具備較強的健康保險精算技術，能夠對大病保險進行科學合理定價；具備完善的、覆蓋區域較廣的服務網絡；配備具有醫學等專業背景的人員隊伍，具有較強的核保、核賠能力和風險管理能力等。

《辦法》對保險公司省級機構、地市級機構開展大病保險業務亦有相應要求：上級公司符合開展大病保險業務條件；總公司批准同意開展大病保險業務；依法合規經營，近3年內未受到重大行政處罰；配備熟悉當地基本醫保政策，且具有醫學等專業背景的服務隊伍，可以提供駐點、巡查等大病保險專項服務等。

銀保監會依據這些條件公佈總公司名單；各銀保監局、銀保監分局根據總公司名單，發佈省級機構或地市級機構名單。

原則上，保險公司總公司是以省級機構總公司授權的地市級及以上分支機構作為投標人蔘加大病保險投標，且應具有在大病保險統籌地區提供便捷高效服務的能力。

按照《辦法》規定，保險公司可以組成投標聯合體，以一個投標人的身份投標。在這種情況下，聯合體各方均應在大病保險名單之內。中標的保險公司，不得將其業務轉包給別的保險公司。

大病保險防止萬一

防止因病致貧返貧

來自北京市的王先生保險意識很強，買了不少商業保險，但他最近也在抱怨，買大病保險，費用高，年年交費，所保大病有限，一旦得病後離去世也就不遠了，買了白買，真正賠付時基本上就算是遺產了。

對於這種“買了白買”的説法，任自力評論稱，大病保險就是一種保障，就保險本身來説，如同車險、基本醫療保險，都是保障，並不一定非得生大病。大病保險所花的費用比一般小病多，參保人交的保費高，賠付金額也高。大病保險保的是“萬一”，萬一參保人得了大病，投了保單中列明的大病，在醫保或新農合賠付後，保險公司會在其自費部分按合同規定再賠付，可以減輕病人的負擔，防止因病返貧或因病生活困難。

北京市君致律師事務所律師許明君認為，一般交保險費都是躉交，也有一月交一次的。交一年保一年，交一月保一月。大病保險是消費險，沒有返還一説，也不可能交一年費保若干年。所以對於購買大病保險，要有理性清醒的認識，買大病保險買的是商業險，一旦發生保單中列明的大病，就會獲得兩次賠付。

許明君舉例説，《北京市城鄉居民大病保險試行辦法》第五條規定，大病保險實行“分段計算、累加支付”。城鄉居民發生起付金額以上、5萬元(含)以內的費用，由大病保險資金報銷50%；超過5萬元的費用，由大病保險資金報銷60%。一個醫療保險年度結算一次。

為此，《辦法》明確，保險公司在宣傳大病保險時不得誤導公眾，不得減少或誇大保險責任，不得強制搭售其他商業保險產品。明確保險公司與政府開展大病保險項目清算的要求，鼓勵按完整協議期進行清算。同時要求，保險公司建立內部問責機制，認真測算價格，理性參與大病保險投標，做好承辦工作。