推動醫保服務標準化規範化便利化

26日，國新辦召開國務院政策例行吹風會，國家醫療保障局有關負責人介紹《關於優化醫保領域便民服務的意見》（以下簡稱《意見》）有關情況。《意見》明確，2022年底前，加快推動醫保服務標準化、規範化、便利化建設，推行醫保服務事項“最多跑一次”改革，高頻醫保服務事項實現“跨省通辦”，切實提高醫保服務水平。

醫保事項清單管理

截至2020年底，我國基本醫保參保人數達到13.6億人，參保率穩定在95%以上。“在醫保服務經辦管理的統一性、規範性和便利性上，和羣眾的期待還有一定的差距。羣眾反映辦理醫保服務事項頻次高，報銷手續雜，報銷材料比較多等問題。”國家醫療保障局副局長李滔介紹。

李滔表示，《意見》聚焦優化醫保政務服務，在便民服務上出實招，推進醫保經辦服務事項清單管理。

去年5月，國家醫保局印發的《全國醫療保障經辦政務服務事項清單》中明確要求，涉及羣眾的經辦服務事項，辦理材料均不超過4種，並逐一列明，取消了“其他材料”“有關材料”等模糊表述，9個服務事項可以一證辦理，4個服務事項實行承諾制。

國家醫療保障局醫療保障事業管理中心負責人蔣成嘉介紹，《意見》進一步對清單制度作出了明確部署，要求全力推行醫保經辦服務事項清單管理，在2021年底前，全面實現清單制度在各級醫保部門落地實施，基本實現醫保經辦服務在全國範圍內無差別辦理，推動醫保服務逐步走上標準化規範化軌道。

深化部門間信息共享

醫保經辦服務中，很多業務涉及多部門聯辦。部門之間如何協調？《意見》進一步優化了相關服務舉措，聚焦醫保、醫療、醫藥“三醫”聯動，深化部門間信息共享。

醫保部門內部推行“一窗式”辦理。“企業和個人按照醫保服務事項清單和需要報送的相關材料，在醫保經辦的一個窗口辦理，所有業務一起受理，然後在後台進行分辦，最後的辦理結果也是由統一的綜合窗口向羣眾反饋。”李滔説。

涉及相關各個部門推行“一站式”服務。《意見》鼓勵基層醫保經辦服務進駐政務服務綜合大廳，加強與人力資源社會保障、人民銀行、税務等部門業務銜接，方便羣眾參保登記繳費“一站式”聯辦。

費用“一單式”結算。李滔説：“有些羣眾除了參加基本醫保、大病保險，享受醫療救助以外，可能還購買了商業健康險。原來由於信息系統沒有打通，羣眾還需要拿着相關的材料到商業保險機構去結算。”《意見》鼓勵醫保經辦機構將基本醫保、大病、救助和商業健康險在一張報銷單上能夠一次性結算，最大限度地方便羣眾。

加快推進門診費用跨省直接結算

《意見》指出，2021年底前，各省份60%以上的縣至少有1家普通門診費用跨省聯網醫療機構，各統籌地區基本實現普通門診費用跨省直接結算；2022年底前，每個縣至少有1家定點醫療機構能夠提供包括門診費用在內的醫療費用跨省直接結算服務。逐步實現住院、門診費用線上線下一體化的異地就醫結算服務。

據介紹，今年1—6月，全國門診費用跨省直接結算約339萬人次，涉及醫療費用8.48億元，基金支付4.65億元，已超過去年全年的結算規模。

“門診費用跨省直接結算工作的推進難度要比住院大。相比較而言，門診就醫的頻次和結算量要遠高於住院，門診費用結算對時效性要求更高，各地醫保門診報銷政策地區間也有差異。”蔣成嘉表示，門診跨省直接結算對全國醫保信息系統的支撐能力、運行穩定性和經辦服務能力提出了更高要求。

下一步，國家醫保局將會同相關部門全力攻關解決這些難點，推動建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制，加快醫保信息化、標準化建設，全力推進門診費用跨省直接結算工作。