完善多層次醫療保障 惠民保再落一子

惠民保產品再落一子。7月26日，北京醫保參保人專屬的普惠性商業健康保險“北京普惠健康保”正式發佈。北京基本醫保參保人一年支付195元，就能獲得醫保目錄內外最高保額300萬元的保障。

自2020年至今，惠民保這一具有普惠性質的保險在國內“遍地開花”，銀保監會數據顯示，2020年惠民保落地23省82地區179地市。爆發式增長的參保人數引發了監管部門對保險公司業務經驗、風控能力的關注。對於惠民保產品可能存在的保費不足、逆選擇風險高等問題，業內人士建議，應進一步提升覆蓋率和國民健康水平，以保證惠民保運行的可持續性。

195元/年最高保300萬元

惠民保是由地方政府牽頭、保險公司承保，面向醫保參保人員的普惠型補充醫療保險產品，定位是在醫保之後提供二次保障，主要為轉移醫保內大病大額自負費用的開銷而設。此次北京普惠健康保由中國人保、中國人壽、泰康保險、中國太保、中國平安五家保險公司設計開發，北京市醫療保障局、北京市地方金融監督管理局共同指導，由中國銀行保險監督管理委員會北京監管局負責監督。

記者瞭解到，北京普惠健康保專為北京市基本醫保參保人定製，不限年齡、不限户籍、不限職業、不限健康狀況，無需體檢，高齡老人、高危職業、既往症人羣均可投保。與其他商業健康保險不同的是，有惡性腫瘤、肝腎疾病、心腦血管及糖脂代謝疾病、肺部疾病等5類特定既往症人羣可承保可賠付，與健康人羣形成差異化保障，既往症人羣通過提高免賠額、降低賠付比例的方式，實現“可投保、可理賠”。

作為銜接基本醫保的醫療補充險，北京普惠健康保的保障責任涵蓋醫保目錄內外三重保障：一是醫保目錄內住院+門診個人自付費用，超出北京市當年大病醫療保險起付標準可報銷，最高賠付100萬元/年。二是醫保目錄外住院個人自費費用，最高可賠付100萬元/年。三是100種海內外高額特藥費用，其中25種國內特藥保額為50萬元/年，75種國外特藥保額為50萬元/年，合計保額100萬元/年，健康人羣年度免賠額為2萬元，給付比例為60%，特定既往症人羣年度免賠額為4萬元，給付比例為30%。

對比其他城市的普惠型保險產品，“北京普惠健康保”將特藥範圍擴大到100種，涵蓋25種國內惠民常用抗癌和地產藥品以及75種海南自由貿易港博鰲樂城國際醫療機構可提供的特殊藥品，適用於肺癌、肝癌、胃癌、乳腺癌、白血病、甲狀腺癌等36種重大疾病。

不過，從報銷免賠和報銷比例上看，北京普惠健康保顯得“門檻”略高，更多針對大病醫療。社保內部分，免賠額等於北京市當年大病醫療保險起付線，同時理賠時還要扣除大病保險已經報銷的部分。而社保外部分，免賠額健康人羣為2萬元，特定既往症人羣為4萬元，也將大部分疾病住院排除在外。報銷比例方面，健康人羣社保內部分是80%，社保外部分是70%，特藥60%；而對於特定既往症人羣，給付比例分別降為40%、35%和30%。

值得注意的是，與一年保費79元的“京惠保”相比，北京普惠健康保價格明顯提升。對此，慧擇奇點研究院首席研究員馬瀟對記者表示，本次推出的普惠健康保與京惠保相比，在保障範圍上有所擴大，主要體現在既往症不僅可保而且可賠、增加了門診保障、增加醫保外責任、特藥責任中藥品種類增加到100種，保障責任的增加，帶來了保費的增長。

各地參保人數井噴

從醫保補充到加入罕見病用藥責任，再到如今聚焦醫保目錄外擁有更廣泛的保障責任，自2020年至今，惠民保這一具有普惠性質的保險在國內“遍地開花”。銀保監會數據顯示，2020年惠民保落地23省82地區179地市，共有111款產品上線，全國範圍內累計超4000萬人參保，保費收入超50億元。

惠民保的火爆從“滬惠保”的銷售可見一斑。從4月27日正式上線到6月30日關閉投保通道，“滬惠保”參保人數最終定格在739萬人，創下國內“城市定製型商業醫療保險”首年參保人數之最。按此計算，在約1900萬上海醫保參保人中參保率達38.49%，實現累計保費約8.5億元。

惠民保參保人數的快速增長主要源於保費親民、保障額度高等諸多優點。馬瀟表示，惠民保相比一般商業醫療保險，更體現普惠性，普遍具有“一高兩低”特徵，即高保障、低保費、低投保門檻，特別適合低收入、非健康、高年齡的羣體投保，能對社保保障不足的羣體和部分範圍予以補充，具有較高的社會價值。

此外，部分地方政府的大力推動也是惠民保參保人數增長的重要因素。例如，深圳、珠海等地政府通過出台相關文件、參與產品設計和營銷推廣，與承保公司進行深層次合作，並支持通過醫療保險個人賬户餘額購買。

對此，中國社會科學院保險與經濟發展研究中心副主任王向楠分析稱，希望提升居民特別是低收入羣體和高風險羣體的保障水平，通過保險的運行技術和人才人力，提升改善醫療保障制度的運行效率，“這是給當地市民的福利，算公共物品，提升經濟活力。”

運行機制需完善

根據國泰君安研究團隊測算，截至2021年5月末全國惠民保累計參保5600萬人。爆發式增長的參保人數引發了監管部門對保險公司業務經驗、風控能力、服務水平的關注。

銀保監會有關負責人此前表示，部分地區保障方案數據基礎不足、缺乏風險測算，並未結合當地經濟發展、醫療費用水平、基本醫保政策、投保規模等基本要素，也未充分利用既往醫保數據進行精算定價。此外，定製醫療保險業務受眾廣，要求承保公司具有完善的信息系統建設，能夠實現與醫保系統對接並完成一站式結算，同時對線下客户諮詢、理賠等服務能力也有較高要求。目前部分承保公司業務經驗、風控能力不足，服務水平參差不齊，可持續服務能力不強。

一位壽險公司健康險負責人也表示，目前還沒有惠民保承保利潤的相關數據，但對保險公司來説，承保大量高齡、帶病體的成本風險必然會很高，目前保險公司通過提高免賠額來降低這一風險，但免賠額設置多少才能維持盈虧平衡仍需大數據支持。

南開大學衞生經濟與醫療保障研究中心主任朱銘來此前指出，一般認為參保人羣覆蓋率在70%到80%，才能有效分散風險。

對於惠民保產品可能存在的保費不足、逆選擇風險高等問題，馬瀟建議，一方面要提升覆蓋率，政府作為主導方應有效組織、引導和推動，保證覆蓋率達到定價平衡假設；另一方面，應進一步提升國民健康水平，通過費用槓桿引入和普及健康管理，是惠民保應該考慮的進化方向。