申曙光：杜絕騙保需建立醫保長效監管體系

醫療保障基金是人民羣眾的“保命錢”，基金的有效使用和安全管理十分重要。近期，村醫盜刷多名村民醫保賬户等欺詐騙保事件再一次引發社會對醫保基金安全問題的關注。事實上，由於種種原因，長期以來，一些醫療機構和個人常常將醫保基金當作“唐僧肉”，通過各種方式騙取醫保基金或違規使用基金的事件時有發生。

應該説，對於醫保基金欺詐騙保問題，有關部門一直高度警惕，努力從多方面採取防控措施。特別是近年來，國家醫保部門加快推進醫保基金監管體系建設，連續開展打擊欺詐騙保專項行動，加強打擊力度，並重點開展醫保基金監管“兩試點一示範”工作，在部分地區推進醫保基金監管方式與手段創新，取得了明顯的成效。今年2月，國務院還出台了《醫療保障基金使用監督管理條例》，這對於規範醫保基金使用，加強醫保基金監督管理，提升醫保基金使用效率和監管水平，優化醫保中的各種關係，具有重要的意義。

然而，由於醫保基金規模巨大，且支出快速增長，而欺詐騙保手段隱秘，甚至常常出現集團作案，再加上相關法制規範不健全，醫療機構規模大而監管力量有限，監管工作的推進面臨着實際困難。總體上看，目前醫保基金監管仍然處於粗放式、應急式、碎片化的階段，監管手段有限，效率不高。為更好地保障醫保基金的安全，不僅需要進一步加強監督檢查，加大打擊力度，更需要從長計議，總結和推廣醫保基金“兩試點一示範”所形成的經驗，着眼於醫保和醫療衞生工作發展的全局，建立基金長效監管體系。

為了杜絕欺詐騙保現象，控制不合理醫療費用增長，實現醫療服務內在激勵，提高醫療服務質量，醫保基金長效監管體系要以“科學控費”為核心，即以科學的手段和指標為支撐，“合情、合理、合法”地進行監管。

圍繞着這一核心，長效監管體系可以開展 “八個建設”：

一是全方位監管體系建設。長期以來，醫保基金監管難以建立長效機制，根本原因在於監管工作缺乏體系化思維，存在臨時性、經驗性、片面化的問題，不能形成全面協同的監管體系。全方位監管體系要求監管對象全面覆蓋、事前事中事後全流程覆蓋，還要包含完善的綜合監管制度和監督檢查制度體系。

二是監管制度體系建設。監管制度建設是基金長效監管工作有序推進的關鍵保障，應當包括醫保醫師制度、“隨機公開”制度、經辦機構內控制度等一系列制度。

三是高效集成的數據和信息系統建設。隨着大數據技術和信息技術的不斷成熟，要充分利用數據信息、發揮數據效能，有效提高醫保基金監管效率。具體而言，可依監管對象分類建立子系統，包括定點醫療機構監管系統、定點藥店監管系統和醫保經辦機構內控系統，其中兩定點機構的監管系統內部包含對醫保醫師、藥師、參保患者和藥品耗材生產配送企業進行監管的內容。

四是智能監控體系建設。以新技術應用提高醫保基金監管智能化水平，應當成為醫保基金監管創新的突出特點。新技術應用和智能化的深度結合主要體現在智能監控技術和大數據分析等新技術的應用以及監控規則和標準與醫保支付規則相結合兩方面上。

五是協同監管機制建設。目前的醫保基金監管工作存在缺乏統一部署和明確職責分工等問題，不同區域之間的聯合監管開展很少。為此，應着力建立部門、區域、多層級全面協同的監管機制，形成監管合力。

六是信用體系建設。信用體系建設是長效監管的重要舉措，包括信用管理體制、信用信息系統、信用評價指標體系、信用管理工作體系建設。

七是監管隊伍建設。切實加強監管力量建設是提高監管工作效率的基礎性舉措，要促進行政執法隊伍和專家隊伍建設，大力引入社會監督和第三方社會機構力量參與基金監管工作。

八是法律體系建設。目前醫保對醫療機構的協議管理是一種過渡性辦法，難以替代立法監管，尤其對於醫保欺詐、虛假申報、回扣等不合法行為，要通過立法增強威懾力。應加快醫保基金監管的法制化建設，最終實現立法長效監管。（作者是中山大學嶺南學院與政務學院雙聘教授，中國社會保障學會副會長兼醫保專委會主任）