致3人死亡！北京通州較大火災事故報告公佈，5人被問責
通州區“5·9”較大火災事故調查報告
2021年5月9日13時45分許，位於北京市通州區張家灣鎮的北京隆昊肉類食品有限公司（以下簡稱隆昊公司）庫房內發生火災，過火面積3000餘平方米，事故造成3人死亡，火災直接財產損失309.07萬元。
火災發生後，相關市領導作出重要批示指示。依據《中華人民共和國突發事件應對法》《中華人民共和國消防法》，參照《生產安全事故報告和調查處理條例》等有關法律法規，市政府成立由市應急局、市消防救援總隊、市公安局、市人力資源社會保障局、市總工會和通州區政府組成的火災事故調查組，並邀請市紀委市監委同步參與事故調查，全面開展事故調查處理工作。
事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，經過現場勘驗、查閲資料、視頻分析、鑑定試驗，並委託技術鑑定機構對事故現場提取的相關物證開展取樣分析和技術鑑定，查明瞭事故發生的經過、原因，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人員和責任單位的處理建議，針對暴露出的問題提出了整改和防範措施。現將有關情況報告如下：
一、基本情況
（一）事發建築基本情況
事發建築位於北京市通州區張家灣鎮西定福莊村、通州區水產養殖場（以下簡稱通州水產養殖場）西南角、隆昊公司西院庫房內。隆昊公司佔地面積約18畝，事發庫房建築總高度約5.9米，建築面積約3100平方米。該庫房南牆長約98米，北牆長約99米，東牆寬約39米，西牆寬約24米，建築主體為鋼結構，使用工字鋼柱作為支撐，外牆為岩棉夾芯彩鋼板，單層建築，內部無吊頂和隔斷。
圖1事發庫房建築佈局示意圖
事發前，該庫房正在進行改建，擬將庫房內部分隔為東、中、西三個冷庫，冷庫高約4.5米，冷庫頂板與建築頂部之間形成夾層，僅在西庫北側頂板留有一個通往夾層施工的出入口，供升降機輸送人員和施工工具，其他部位與夾層不連通。在建的冷庫使用聚氨酯保温庫板作為牆面、隔斷和頂板材料，冷庫頂板與工字鋼柱有約10釐米左右間隙，庫房地面鋪設擠塑板。火災發生時，冷庫東庫由南向北約三分之二地面已鋪設擠塑板，其餘部分尚未開始鋪裝。
（二）事故相關單位情況
1.通州水產養殖場，法定代表人為張強（副場長，負責具體業務工作），實際負責人為張寶華（主持該場全面工作），統一社會信用代碼為12110112400952617P，隸屬於北京市通州區農業農村局，系經費自理事業單位，住所地為北京市通州區張家灣鎮政府南，宗旨和業務範圍為提供優良種苗及先進技術、水產品種育苗、淡水產品中苗繁育、水產養殖技術推廣等。
2.隆昊公司，法定代表人為李海龍，統一社會信用代碼為91110112102394450X，註冊地址為北京市通州區張家灣鎮西定福莊村（水產養殖場院內），經營範圍為屠宰牛、銷售牛羊畜禽、貨物進出口、建築材料等，具有肉牛屠宰、加工許可證。
3.北京博裕捷商貿有限公司（以下簡稱博裕捷公司），法定代表人為江長征，統一社會信用代碼為91110112327310107C，註冊地址為北京市通州區永樂店鎮永樂大街9號-477號，經營範圍為銷售五金交電、建築材料、勞務分包、工程勘察設計等。
4.北京優冷製冷設備有限公司（以下簡稱優冷公司），法定代表人為萬里程，統一社會信用代碼為91110228MA01KT6P9M,註冊地址為北京市密雲區石城鎮政府辦公樓402室-1791（石城鎮集中辦公區），經營範圍為銷售空調製冷設備、安裝維修空調製冷設備、勞務分包、施工總承包等。
（三）事發土地地上房屋規劃審批、出租建設情況
1.地上房屋規劃審批情況
事發土地坐落於通州區張家灣鎮西定福莊村，權利人為通州水產養殖場，土地證號為京通國用（2010劃）第004號，宗地面積為238236.85平方米，用途為工業用地，權屬性質為國有，使用權類型為劃撥。
2007年6月19日，北京市通州區養殖業服務中心（以下簡稱通州養殖業服務中心）取得通州區發展和改革委員會核發的《項目備案通知書》（京通州發改備[2007]49號），對“觀賞魚養殖實驗基地項目”予以備案。10月22日，通州養殖業服務中心取得“觀賞魚養殖實驗基地項目”的《建設工程規劃許可證》（2007規<通＞建字0176號），批准建設內容為：1#、2#、3#養殖實驗大棚，4#產品包裝廠房，5#產品精包裝廠房，共計5棟單體建築，總建築面積為15630.49平方米。
2008年6月4日，通州養殖業服務中心取得通州區發展和改革委員會核發的《項目備案通知書》（京通州發改備[2008]30號），對觀賞魚比賽大廳建設項目予以備案。9月4日，通州養殖業服務中心取得“觀賞魚比賽大廳項目”的《建設工程規劃許可證》（2008規<通＞建字0133號），批准建設內容為：觀賞魚比賽大廳，1棟單體建築，建築規模11870.31平方米。
圖2事發土地地上房屋規劃審批情況示意圖
2.土地出租建設情況
2007年以來，通州水產養殖場與隆昊公司、北京合美漁都商貿有限公司、北京美天華逸商貿有限公司（分2次租賃）、北京市永順之舟食品有限公司和劉永明個人簽訂6份租賃協議，出租土地6塊、面積約為223畝。此後，承租公司分別承建“觀賞魚養殖實驗基地項目”建築，並在事發土地上多次自行擴建、改建建築。
經規劃、住建等部門核查，通州水產養殖場用地範圍內，僅“觀賞魚養殖實驗基地項目”涉及6棟單體建築辦理了建設工程規劃許可手續，包括事發庫房在內的其他建築，均未取得相關規劃審批手續、未辦理施工許可，未取得批建手續的房屋面積合計約151968.52平方米。
（四）事發庫房建設情況
2007年6月28日，通州水產養殖場與隆昊公司簽訂《合作協議書》，約定由通州水產養殖場提供建設用地約16650平方米，並負責申報各種立項審批手續；隆昊公司負責項目的規劃、設計方案，並承擔項目建設的全部費用，租賃期限30年，租金為10萬元/年。
隆昊公司租用土地後，出資建設了“觀賞魚養殖實驗基地項目”4#產品包裝廠房和5#產品精包裝廠房共計約2700平方米建築。隨後，隆昊公司將部分魚坑填平後又先後建成車間、庫房、辦公樓等建築，2008年陸續建成，總建築面積約6000平方米，均未取得相關規劃審批和施工許可手續。
（五）事發庫房出租和改造情況
2008年底，隆昊公司將庫房出租給北京市世昌源商貿有限公司存放寵物食品，2020年12月庫房搬空後處於空置狀態。
2021年3月6日，隆昊公司向博裕捷公司出租面積為4741.5平方米的建築（包含隆昊公司西院樓房1000平方米、庫房3669.5平方米、門臉房72平方米），《租賃合同》註明租賃物無房本、規劃，租賃期限12年。
2021年4月1日，博裕捷公司與優冷公司簽訂《通州區張家灣冷庫項目工程項目合同書》，工程總造價為230萬元，施工面積約為3283平方米，施工內容為將原有庫房改造為冷庫；合同工期為4月20日前設備及相關配件全部到齊，5月20日前安裝調試完畢。
隨後，優冷公司法定代表人萬里程與施工承包人陳鵬（個人）協商合作，由陳鵬自行安排人員負責冷庫的改建施工。從2021年4月6日開始，陳鵬先後僱傭黃豹、李付強、劉鈺崗、高維普等10人進場施工（施工期間由陳鵬個人按日支付費用，未簽訂相關合同），事發時該項目正在建設中，尚未投入使用。
二、事故發生經過、應急救援、火災財產損失統計情況
（一）事故發生經過
2021年5月9日上午，施工承包人陳鵬新購買一台永恆牌315電焊機，並安排李付強、黃豹、劉鈺崗、高維普在冷庫上方夾層內作業；13時42分許，工人苑士成運送擠塑板進入冷庫後發現東側冷庫地面起火；13時44分，在室外工作的3名工人攜帶滅火器進入冷庫，未控制火情。周邊監控視頻顯示，13時44分09秒至13時45分20秒，大量煙霧從中、西冷庫門噴出，約5分鐘左右，火勢自東向西蔓延至整體建築。期間，先後有6人跑出冷庫。
（二）事故應急救援情況
2021年5月9日13時45分，市消防救援總隊119作戰指揮中心接到火災報警後，迅速調派總隊、支隊兩級全勤指揮部及11個消防救援站、32部消防車、129名指戰員趕赴現場處置，同步聯動公安、應急、園林、京環公司等部門單位和10輛灑水車，並使用4台大型挖掘機到場協同處置，破拆清理事故現場。14時35分，明火被撲滅，過火面積3000餘平方米。大型挖掘機清理事故現場後，在事發庫房西側現場陸續找到被建築埋壓的3名失聯人員（李付強、黃豹、劉鈺崗），經120確認死亡。
（三）火災財產損失統計情況
火災發生後，消防救援機構依據《火災事故調查規定》《火災損失統計方法》等程序要求開展損失統計工作，根據當事人直接財產損失申報情況，統計本起火災直接財產損失為309.07萬元。
三、事故原因及性質
事故調查組依法調取了有關資質文件、事故相關書證及物證；消防救援機構對火災現場進行了勘驗，開展了試驗和檢驗鑑定，並對事故涉及的相關人員進行了調查詢問，查明瞭火災事故的原因，認定了事故性質。
（一）直接原因
綜合現場勘驗、視頻分析、調查詢問等情況，公安機關綜合排除了人為故意縱火引起火災的嫌疑。
1.現場勘驗情況。因搜救被困人員時使用大型機械拆除庫房，導致現場部分證據滅失。經現場勘驗，在事發冷庫東庫西南側地面處發現一台被燒的電焊機、大量焊條以及帶有火燒熔痕的電線，火勢呈現由東向西蔓延，且東庫頂部燃燒程度重於其他部位。消防救援機構認定起火部位位於東庫中南部地面。
2.詢問了解情況。經瞭解，事發冷庫改造項目未制定施工方案，均由陳鵬安排人員實施作業。在庫房夾層和冷庫地面等位置，曾進行焊接作業，並在事發庫房內存放有液化石油氣氣瓶和氧氣瓶。現場所用電線和照明碘鎢燈均由陳鵬臨時拉設，並在庫房夾層處設有電閘箱。
3.鑑定試驗情況。經國家建築工程質量監督檢驗中心檢驗，冷庫改建所用擠塑板和聚氨酯保温庫板，均未達到B2（E）級的要求，屬於易燃材料。通過模擬試驗，電焊掉落焊渣能快速引燃擠塑板和聚氨酯保温庫板夾芯。同時，現場電線短路和碘鎢燈長時間炙烤也具備引燃擠塑板的可能性。
消防救援機構認定本起火災事故的起火部位位於隆昊公司西院東側冷庫中南部地面處；結合現場實驗和檢驗鑑定情況，認定起火原因系施工作業引燃保温材料所致。
（二）間接原因
1.違規作業。施工承包人未辦理動火審批手續、未採取相應的消防安全措施，在具有火災危險的場所使用明火作業；優冷公司將其承包的冷庫建設工程轉包給不具備冷庫工程相應施工資質的個人進行施工；博裕捷公司承租隆昊公司庫房後，將冷庫工程交由不具備設計資質的公司進行設計，違法建設冷庫。
2.違法建設、違規出租。有關涉事企業承租國有工業劃撥土地後，在未取得相關規劃審批和房屋建築施工許可的情況下，違法建設、違規出租6000餘平方米建築；有關政府部門對轄區內的違法建設巡查不到位，對涉事企業違法建設行為缺乏有效監管，未採取有效措施進行制止，對起火建築存在的無建設工程規劃許可證問題未及時查處。
3.安全隱患排查治理不到位。有關政府部門督促指導下屬單位、職能部門履行職責不力，未建立隱患排查整治台賬，對涉事企業出租房屋和承租户轉租情況底數不清，未發現事發庫房改造冷庫情況和存在的消防安全隱患；屬地政府組織開展消防和安全生產檢查不到位。
（三）事故性質
鑑於上述原因分析，根據國家有關法律法規的規定，事故調查組認定，該起較大火災事故是一起責任事故。
四、對事故有關責任人員及責任單位的處理建議
（一）建議追究刑事責任的人員
1.江長征，博裕捷公司法定代表人，未核實施工方資質、未向相關部門進行施工報備；對現場施工監管不到位，未組織制定符合本單位實際的滅火和應急疏散預案，未組織防火檢查，未組織工人進行消防演練及必要的崗前培訓，未簽訂安全責任書，違反《冷庫設計規範》《冷庫安全規程》《機關團體、企業、事業單位消防安全管理規定》相關規定，對事故發生負有直接責任，涉嫌重大責任事故罪，通州區人民檢察院於2021年6月17日批准逮捕。
2.萬里程，優冷公司法定代表人，明知其公司不具備改建冷庫的施工資質仍承包改建冷庫項目；未向相關部門進行施工報備，未審查工人資質、未報備動火證、未配備安全員；未進行系統的安全培訓，未簽訂勞務合同及安全生產責任書，違反《冷庫設計規範》《冷庫安全規程》《機關團體、企業、事業單位消防安全管理規定》及《中華人民共和國消防法》相關規定，對事故發生負有直接責任，涉嫌重大責任事故罪，通州區人民檢察院於2021年6月17日批准逮捕。
3.陳鵬，現場施工負責人，未對工人進行安全教育、未簽訂安全協議書；明知施工現場存在安全隱患，未進行整改、未設立安全監督人員，違反《中華人民共和國消防法》及《焊接與切割安全》相關規定，對事故發生負有直接責任，涉嫌重大責任事故罪，通州區人民檢察院於2021年6月17日批准逮捕。
（二）追責問責人員和單位
1.張春良，區委農工委副書記、農業農村局副局長，給予誡勉。
2.楊文新，2016年8月至2021年8月任通州區張家灣鎮黨委委員、副鎮長，現任通州區醫保局副局長，給予誡勉。
3.榮軍,張家灣鎮平安建設辦公室副主任、科長、一級主任科員，給予政務警告處分。
4.明德林，2010年11月至2012年8月任張家灣鎮城管執法隊副隊長（主持工作），現任梨園鎮城管執法隊隊長、梨園鎮綜治辦主任、一級主任科員，給予政務警告處分。
5.張寶華，2015年10月至2021年8月任通州區水產技術推廣站負責人（兼通州水產養殖場負責人），2021年8月退休，給予黨內嚴重警告處分。
此外，鑑於事發地塊產權單位為通州區農業農村局下屬單位，且存在大量未取得相關規劃審批手續的建築物，由通州區紀委區監委向通州區農業農村局下發工作提醒函，要求其進一步加大工作力度，全面摸清事發所在地塊房屋建築建設情況，抓緊抓好違法建設的查處整改工作。
（三）給予行政處罰的單位
1.博裕捷公司未制定並落實消防安全管理措施和操作規程的規定，其行為違反了《北京市消防安全責任監督管理辦法》的規定，對火災事故發生負有責任，消防救援機構給予其1萬元罰款的行政處罰。
2.優冷公司違規動火作業，由消防救援機構依法給予其1萬元罰款的行政處罰。
五、事故整改和防範措施建議
事故調查組針對該起事故暴露出的問題，提出以下整改措施建議：
（一）嚴格落實企業主體責任。隆昊公司、通州水產養殖場要嚴格遵守消防安全管理相關法律、法規、標準，對既有廠房、庫房實施“一庫一策”精細化管理，落實崗位職責和消防安全管理制度；要加強對重點部位的消防安全防護和巡查檢查，配備必要的消防設施和滅火器材，保障庫房、車間、辦公樓等場所消防安全；要加大消防教育培訓力度，加強對動火作業的審批和管理，提升從業人員的消防安全意識和應急處置能力。同時，要做好違法建設拆除期間各項安全管理工作，杜絕各類安全事故發生。
（二）全面排查治理消防安全隱患。各有關部門、各級政府、各單位要對倉儲庫房開展消防安全執法檢查專項行動，重點整治違法經營、違規搭建、違章動火動焊等問題；要指導企事業單位自查自改身邊隱患，對於無法自行整改的，組織專兼職力量開展排查檢查，梳理問題、建立台賬，明確整改責任、措施和時限，開展多部門聯合執法、綜合整治，並強化宣傳教育培訓，定期跟蹤複查銷賬隱患，防止問題反彈、隱患回潮。對一時難以整改的隱患，要落實針對性管理和看護措施，掛牌督辦，推動整改。
（三）嚴厲打擊違法建設和違規出租行為。通州區政府要大力發展符合北京城市副中心定位的產業業態，積極推進疏解整治促提升工作；要督促屬地鄉鎮政府加大對無批建手續房屋的核查和處置力度，依法依規進行認定、查處，採取約談自行拆除、“吹哨報到”聯合執法等方式，分階段、分批次完成無證房屋拆除工作。全市各區和各單位要加大對違法建設和違規出租廠房、庫房行為的打擊震懾力度，建立長效機制和區域協作配合機制，防止不具備手續和安全條件的廠房、庫房反覆違規出租、轉租。