遠程醫療公司在接受審查後重新考慮蓬勃發展的注意力缺陷多動障礙藥物 - 彭博社

希拉里·奧爾特加（Hilary Ortega）於2020年8月加入了心理健康遠程醫療公司Done，後來晉升為首席護士執業者。四個月後，她離開了公司，稱自己對公司的做法感到震驚，她説這些做法包括解僱任何累積三次負面客户評價的提供者。

攝影師：Scott McIntyre/Bloomberg

最大的在線心理健康初創公司在醫療專業人士批評其過於激進的社交媒體營銷和工作文化後，收緊了處方做法，使一些成癮藥物變得過於容易獲取。而心理健康遠程醫療的審查跡象只在加劇。

週三，由軟銀投資的Cerebral宣佈停止為治療注意力缺陷/多動障礙的藥物開具新處方，如阿德拉爾和利他林。此前一位離職高管在一項訴訟中稱，Cerebral的首席醫療官告訴員工，公司的目標是為其ADHD患者中的100%開具興奮劑處方，作為增加客户保留率計劃的一部分。公司否認了這一説法。

它的競爭對手也面臨挑戰。在其中一個公司，一名前護士執業者回憶起診斷一名患有強迫症障礙的患者，然後立即被主管質問：為什麼她沒有開具注意力缺陷多動障礙藥物的處方？該公司，被稱為Ahead，上個月宣佈將關閉。

第三家初創公司，名為Done，也引起了臨牀醫生的擔憂，因為他們使用了一份2020年的培訓手冊，告訴他們要考慮給那些不符合注意力缺陷多動障礙官方診斷標準的患者開具容易上癮的安非他明類藥物處方。

在線心理健康公司已經被允許處方受控藥物，包括用於注意力缺陷多動障礙的藥物，已經有兩年多的時間了，這要歸功於一項旨在改善患者在大流行封鎖期間獲得護理的監管放鬆。這一規則變更也激發了網絡平台之間的競爭，以及一波承諾快速診斷的廣告潮。Cerebral本週宣佈的變化之一是計劃將所有社交媒體廣告提交給內部臨牀審查委員會。

據兩位熟悉情況的人士透露，美國禁毒局的特工已經與至少兩名Cerebral員工就其處理受控物質的方式進行了交談。Cerebral的發言人表示，公司“不知情”有任何此類對話，並表示尚未收到美國禁毒局的聯繫。該機構的發言人表示“無法確認或評論正在進行的調查”。

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自從新一代公司開始在線開具處方以來，根據美國國家執法局的全國數據顯示，全國安非他明銷售量激增。2021年，美國銷售的安非他明（如阿德拉爾）處方量比2020年增加了137萬克，相當於1 ½ 噸，美國國家執法局的數據顯示。這是自2016年以來最大的年度增長。根據臨牀研究和技術公司IQVIA的數據，去年填充了超過4100萬份安非他明處方 —— 比2019年（新冠疫情爆發之前）增加了近16%。

導致這種激增的原因各不相同，但部分原因是在線提供者的作用，他們允許客户投訴 —— 包括處方者對藥物過於吝嗇 —— 來推動業務決策，前員工表示。這些公司的近兩打現任和前任臨牀醫生描述了一場價格戰，高管們向他們施壓，要求他們開處方給ADHD患者，以保持或增加公司的市場份額。

“由製藥行業支持的直銷模式是一種不恰當的、潛在危險的模式。”

在新冠疫情引發對心理健康的擔憂的同時限制了面對面治療的機會時，這些公司的高管和發言人為他們對遠程醫療的方法進行辯護。他們拒絕任何暗示他們將利潤置於患者護理之上的説法。

“我們的團隊沒有動機去診斷和治療任何特定疾病，”Cerebral的發言人唐·坎貝爾（Don Campbell）説，該公司估值48億美元。“我們的唯一目標是幫助那些與心理疾病抗爭的患者獲得接受仔細評估並提供專業專家意見的臨牀醫生，以制定最佳治療方案。”

這些公司表示，通過有影響力的廣告和以患者為中心的方法，他們正在擴大對急需護理的獲取，許多客户稱他們的生活得到了改善。然而，一些專家表示，他們基於訂閲的商業模式 — 每月支付一定價格進行診斷、開處方和隨訪 — 可能會危及患者的健康。

“由製藥行業支持的直接面向消費者模式是一種不恰當的、潛在危險的模式，”美國內科醫師學會（American College of Physicians）當選主席奧馬爾·阿提克（Omar Atiq）説，他是一篇於2021年發表的研究論文的合著者，該論文探討了利潤在美國醫療體系中的作用。“隨着我們現在可用的新技術，許多脆弱的人，主要是年輕人，可能會自我診斷他們沒有資格診斷的疾病。”

更令人擔憂的問題源於這些公司廣告的焦點 — 注意力缺陷多動障礙（ADHD）藥物。這些藥物可能會被濫用 — 美國禁毒局將它們歸類為與可卡因和芬太尼相同的風險類別 — 並且受到娛樂藥物用户和希望提高注意力的人的青睞。彭博新聞採訪了23名目前和前任為這些在線公司工作的臨牀醫生，他們表示擔心該行業正在推動ADHD相關處方藥的不當激增。

‘不要錯過’

一則廣告中説：“不要錯過您的折扣式注意力缺陷多動障礙（ADHD）診斷”，該廣告是為Done公司所做的，該公司成立於2019年12月，由前Facebook產品設計師露西亞·赫（Ruthia He）創立，並得到了包括前舊金山49人隊四分衞 喬·蒙塔納在內的投資者支持。該公司現在在25個州和哥倫比亞特區提供ADHD治療。2020年，Done公司向員工提供的培訓手冊建議臨牀醫生考慮為甚至不完全符合診斷標準的患者開具ADHD藥物處方。“可能值得進行藥物試驗，”文件中寫道。

對於希拉里·奧爾特加來説，她於2020年8月加入Done公司，後來被提升為首席護士執業者，這一建議代表了一個警示信號。她在四個月後離開了公司，稱自己對公司的做法感到震驚，她説其中包括解僱任何累積三次負面客户評價的提供者。

在離開後給Done公司高管寫的一封電子郵件中，奧爾特加説，患者來到公司尋求ADHD藥物，因此Done的投訴政策造成了“開具興奮劑處方的激勵”。她的郵件説，該系統將“患者需求置於提供者的臨牀決策之上”。

奧爾特加在離開這家初創公司後給Done高管寫的電子郵件中寫道：“該系統將‘患者需求置於提供者的臨牀決策之上’。”攝影師：斯科特·麥金泰爾/彭博社在發送的聲明中，何和Done的臨牀專業公司總裁大衞·布羅迪表示，公司沒有針對客户對提供者的投訴採取三次警告的規定。在被問及公司以前是否有這樣的規定時，何回答説公司的審查流程是保密的。

兩名前Done高管表示，公司對增長的關注有時會與關注護理質量的問題發生衝突。“魯西亞對差評非常敏感，”2020年5月被聘為Done顧問並參加管理會議的萊斯利·曾説。他於2021年1月離職。“在平衡增長需求的同時保持臨牀標準是一個挑戰，”他説。

2020年10月加入Done擔任首席醫療官的賈亞拉姆·布林達拉表示，他“努力改善護理質量和患者安全” — 包括招聘合格的提供者、鼓勵基於證據的診斷和治療以及遵守法律、法規和合規要求。自2021年6月以來，他沒有參與公司的運營。

在被問及布林達拉的建議是否被接受時，Done的何在一封電子郵件中表示：“布林達拉博士自發生成了風險緩解報告，而沒有得到Done的提示、指導或期望。這些報告不屬於他的工作範圍，也不被認為與我們的業務相關。”

一個特定案例引起了Done組織內的深切關注。據熟悉此事的三人稱，2020年10月，該公司向一名在加利福尼亞州與物質濫用鬥爭了十多年的29歲男子開具了安非他命處方。不到兩個月後，他因過量服用而死亡；法醫報告指出死因是急性鴉片和可卡因中毒。毒理學報告顯示，在他死亡時，安非他命是他體內幾種化學物質之一。

完成的執行人員進行了內部審查，兩人説。國家管理的處方記錄顯示，這名男子在從Done處獲得安非他明處方之前，曾被一名無關聯的臨牀醫生開具了用於治療鴉片類依賴的丁丙諾啡-納洛酮。熟悉該案件的一人表示，向有記錄的成癮問題患者開具多種受控物質是令人擔憂的原因。

Alta DeRoo，Hazelden Betty Ford Foundation的首席醫療官，指出人們可能對阿德拉爾產生依賴並濫用。她在一封電子郵件中説：“當我們有患有物質使用障礙和ADHD的患者時，與開具患者ADHD藥物處方的醫生協調我們的護理非常重要。” DeRoo沒有查看患者的病歷，只談論了行業中的最佳實踐。她説，對於任何特定患者來説，最佳方案可能包括尿液藥物篩查和審查處方監控數據庫。

根據兩位熟悉此事的人士透露，患者死亡時，Done沒有使用尿液檢測，這是實體診所常見的篩查工具。

Done的Brody表示，由於患者隱私法規，公司無法討論或確認任何患者信息。他説：“總的來説，任何醫生和任何組織都可能遭受患有嚴重物質使用狀況的患者的過量死亡。”“一個悲劇性事件並不能證明醫生或組織整體上有什麼問題，這是我們所説的插曲性或間接證據。”

在一次採訪中，前護士執業者奧爾特加表示，唐尼的方法使得提供高質量護理變得困難。她説：“他們設計得讓你無法以適當的方式評估患者，而且你被迫給每個人開處方。”她説。唐尼通常將患者的初次約會安排在30分鐘內 — 奧爾特加和其他人表示，這對於進行適當的注意力缺陷多動障礙評估來説時間太短了。

唐尼為公司的護理質量進行了辯護。在她的電子郵件中，她説：“在最先進的臨牀領導和獲得認證的精神科醫生的指導下，我們從一開始就創建了一個提供以患者為先的醫療體驗和為我們的患者提供最高質量的注意力缺陷多動障礙護理的平台。”她説。

短暫的方法

雖然在一些初創公司中普遍存在30分鐘的在線診斷，但至少有一家心理健康公司採用了不同的 — 儘管是短暫的 — 模式。

總部位於舊金山的Ahead在2019年開業，僱傭了固定工資的醫療人員，而市場上更近期進入的公司則按約會支付臨牀醫生。該公司將初次約會安排在60分鐘，隨訪約會安排在30分鐘 — 是競爭對手的兩倍。

這種模式並沒有奏效。4月14日，Ahead的員工被告知公司將關閉。

儘管在做出這個決定之前很久，Ahead的臨牀醫生描述了一些與其他公司的同事提出的相同擔憂。一位護士執業者，為避免疏遠前僱主而要求匿名，回憶起她的Ahead主管問她為什麼沒有給一個被診斷患有強迫症和抑鬱症的患者開處方藥。

一些患者確實需要治療注意力缺陷多動障礙，護士執業醫師説，許多人是“科技公司的兄弟想要每週工作80到100小時”，並尋求興奮劑來保持活力。Ahead的發言人沒有回答有關這些問題的提問。

Ahead最重要的投資者之一是Truepill，一家在線藥店，也為該公司的競爭對手提供了履行服務，通過向客户發送藥物。Truepill領導了2020年7月的一輪融資Ahead，並與遠程醫療公司共享高管，上個月宣佈了Ahead的關閉。

“隨着我們業務的增長，我們已將重點轉向專門支持我們的一套B2B解決方案，” Truepill首席執行官Sid Viswanathan在當時的一封電子郵件聲明中説。5月2日，Truepill又做出了另一項重大聲明：它將停止為其商業客户提供苯丙胺處方。一位女發言人表示，公司這樣做是出於“極度謹慎”，而且苯丙胺等2類受控物質僅佔公司總量的不到1%。

Truepill的客户包括Cerebral，該公司上個月告訴員工，他們已在20多個州推出了Cerebral RX，一個內部藥房。該公司的發言人Campbell説，新藥房不會為受控物質開具處方。他説，Cerebral正在與全國各地的藥房合作，確保客户收到他們的藥物。

新的保障措施

在 彭博商業週刊 的報道中，今年三月，前護士和其他Cerebral員工描述了幾個因素，包括暗示性廣告和簡短的預約，他們説這些因素造成了不當的壓力來開處方給服用安非他明的患者。之後，該公司首席醫療官David Mou在一封電子郵件中告訴臨牀醫生，Cerebral將實施額外的調查和篩查來幫助評估“自我報告”有注意力缺陷多動障礙的患者 — Campbell説這些措施已經採取。作為週三宣佈的變化的一部分，Cerebral表示Mou已經晉升為公司總裁。

在4月27日提起的訴訟中，公司前副總裁Matthew Truebe表示，Mou告訴員工他的目標是給Cerebral的注意力缺陷多動障礙患者開處方刺激劑。訴訟還稱，Truebe被首席執行官Kyle Robertson告知，他的資源不應分配給合規問題，而應專注於客户“激活和留存”，Truebe提出了關於Cerebral患者數據庫中超過2000個重複郵寄地址的擔憂，其中包括一起潛在的處方欺詐案例，但被Robertson告知這個問題是他的“最低優先級”，投訴稱。

Robertson與體操運動員、Cerebral投資者Simone Biles在今日與Hoda & Jenna 的採訪中。來源：今日秀NBC/優酷在一份聲明中，Cerebral表示Truebe的指控並不屬實，並補充道：“我們計劃堅決捍衞自己，反對這些虛假和毫無根據的指控。”

與此同時，Cerebral正在增加行政人員，以在患者和臨牀醫生之間傳遞信息 —— 這是其商業模式中的關鍵角色。據四位知情人士透露，該公司計劃未來將多達70%的協調員配置在菲律賓。兩位知情人士稱，新員工的時薪可能不到美國同行的一半。

Cerebral已向現有員工保證不會裁員。“僱傭這些新的協調員是為了補充我們現有的員工隊伍，而不是取代他們，” Campbell説道。“最終，增加我們的協調員團隊的決定是為了滿足我們服務需求的增長，並將我們的客户服務覆蓋範圍擴展到全天24小時。”

一些Cerebral員工表示擔心這一變化會在有關心理健康的敏感對話中引入文化和語言障礙。根據彭博社看到的內部公司消息，在今年早些時候發生的一個案例中，一名Cerebral護士拒絕為一名患者提供更多的注意力缺陷多動症藥物，理由是擔心患者的行為和處方歷史，。護士的決定由一名美國協調員轉達給患者。然而，患者通過給公司發送電子郵件，在Cerebral內找到了另一種選擇；一名駐菲律賓的協調員指導患者前往一名新的開藥護士。

被問及這次交流時，坎貝爾表示，雖然Cerebral“要求當前臨牀醫生批准重新分配護理”，但它將“向所有未來的護理提供者標記這種重新分配”。