德克薩斯州孕婦護理惡化，產科病房關閉 - 彭博社

170號高速公路沿着里約格蘭德河連接普雷西迪奧與其他邊境地區。

攝影師：勞倫·威斯羅為彭博商業週刊拍攝每週一次，阿德里安·比林斯開着他的白色雪佛蘭皮卡從家鄉德克薩斯州阿爾派恩到墨西哥邊境的普雷西迪奧市。今年夏天，他帶着從大學放假回家的兒子布萊克一起去。這段路途穿越山脈和沙漠，沿着一條雙車道公路，偶爾會有風滾草滾過，全程一個半小時。

比林斯是一名家庭醫生，在德克薩斯州西部這個地區只有少數幾位家庭醫生。他為患者提供一站式服務：心臟雜音、腎結石等。大部分時間他在阿爾派恩或附近的馬爾法市工作。但他每週都會開車去普雷西迪奧，因為如果沒有像他這樣的醫生，那裏就沒有醫療保健。那裏沒有醫院，也沒有全職醫生。他的診所於2007年開業，得到政府資助，是居民唯一可以獲得本地藥房服務的地方。

普雷西迪奧很貧困。家庭收入中位數為20,700美元，是美國最低之一，儘管仍遠高於 德克薩斯州吝嗇的醫療補助收入資格限制。“我們這裏有很多沒有醫療保險的患者，”比林斯説。因此，他看到很多未經管理的糖尿病和高血壓病例。他也看到很多懷孕的患者。在6月初的一個陽光明媚的星期四，比林斯推出幾年前慈善機構捐贈的一個超聲波機，並確認一名年輕女子懷孕了。她很開心——她想要一個孩子。但在德克薩斯州西部，這並不容易。

比林斯向所有懷孕患者解釋説，他可以使用機器來檢測胎兒，但除此之外他無能為力。該診所沒有專業的超聲波技師來確保胎兒正常發育。通常情況下，他會建議女性驅車一個半小時前往阿爾派恩的醫院——大本德區域醫療中心，進行產前檢查和分娩。但是一年多來，大本德的產房和分娩部門經常關閉，有時甚至沒有提前通知。有些月份，它每週只開放三天。

大本德是一個面積為12,000平方英里的地區唯一的分娩醫院。如果比林斯的患者在產房關閉時開始分娩，她將不得不做出艱難的選擇。她可以驅車前往下一個最近的醫院，位於福特斯托克頓，再花一個小時的路程。或者，如果她的分娩已經進行到無法趕到的程度，她可以在大本德的急診室分娩。但是急診室沒有胎兒心跳監測儀，也沒有懂得如何使用的護士。它也不會讓患者過夜。當一個女性在那裏分娩時，她要麼被轉移到福特斯托克頓——在剛剛生完孩子後忍受長途車程，要麼被送回家。

這種情況對懷孕婦女來説是有壓力且危險的。子宮出血、產後子癇前期（潛在的致命性血壓升高）以及其他危及生命的併發症最有可能發生在分娩後的頭幾天。這就是為什麼醫院通常會觀察新媽媽24至48小時。比林斯説：“這不是婦女應該接受的‘標準護理’。你不應該讓患者出院然後把一切留給機會。”

大本德實際上沒有選擇。在過去的兩年裏，幾乎所有產科護士都辭職了。醫院試圖替換她們，但由於大流行引起的全國護士短缺，這是不可能的。當大本德人手不足以安全接生時，其產科單位不得不關閉。

比靈斯攝影師：勞倫·威斯羅為彭博商業週刊拍攝自2020年以來，數十家醫院已關閉或暫停其產科服務。在佛羅里達，有這麼多醫院停止分娩，以至於唯一剩下的設施位於城市內外，使農村縣完全沒有產科護理。“社區中有一個供人們分娩的地方只是一項基本服務，”明尼蘇達大學健康政策與管理專業的教授凱蒂·科茲希曼尼爾説，她專門研究農村孕產婦健康。“沒有它，社區就無法正常運轉。然而，它越來越被視為額外的。在這個國家，懷孕和分娩的負擔正呈指數級增加。在某個時候，媽媽們該怎麼辦呢？”

與其他慢性社會狀況一樣，新冠疫情加劇了產科病房的關閉。但並非導致了這種情況。美國的產科護理服務幾十年來一直在下降。這也不僅僅是農村的問題。在過去20年裏，費城有十幾家醫院關閉了他們的產科病房，使得每年約有2萬名婦女在該市分娩，只有五家醫院為她們提供服務。2017年，華盛頓特區有兩家主要為低收入婦女提供服務的醫院在短短幾個月內關閉了他們的產科病房；附近的醫院被流離失所的患者壓得不堪重負，以至於婦女最終在走廊的擔架上分娩。但在沒有次級醫院吸收患者的農村社區，情況非常嚴峻。自2004年以來，農村產科病房的關閉率每十年約為9%。根據查蒂斯農村健康中心的研究，現在只有46%的農村縣有提供分娩服務的醫院。

在大流行之前，產科病房關閉的主要原因是成本。分娩是婦女住院的最常見原因，產房必須全天候配備足夠的工作人員，因為嬰兒的到來並不是可以預測的。這使得產科護理成為許多醫院最大的支出。

凱蒂·雷醫生，在比靈斯的診所工作，在阿爾派恩家中與她的三個孩子在一起。攝影師：勞倫·威斯羅為彭博商業週刊拍攝醫療補助支付了所有醫院分娩的42%，但它並不全額報銷醫院的護理成本。（在大多數州，它支付的是每美元50美分至70美分，這意味着醫院在為該計劃下的患者提供護理時會虧損。）為了抵消損失，醫院通常會向其私人保險患者收取顯着更高的費用。但如果醫院位於貧困社區，沒有足夠的私人保險患者，它就無法收回這筆錢。因此，大多數大流行前的產科病房關閉發生在低收入地區，並且對有色孕婦的影響更為嚴重。與此同時，與大流行相關的護士短缺只會使情況變得更糟。在德克薩斯州，這個問題表現得最為明顯。

該州是全國產科病房關閉領導者。在過去的十年裏，超過20家農村醫院停止了分娩服務。該州超過一半的農村縣甚至沒有婦科醫生。德克薩斯州的醫療補助收入資格限制是最低的，並且拒絕擴大這些限制，這是《平價醫療法案》允許的。 （無子女的成年人除非殘疾，否則不符合該計劃。）結果，超過18%的德克薩斯人沒有健康保險，是美國未投保居民比例最高的州。孕婦的收入資格限制提高了—單身母親為36,200美元，已婚母親為45,600美元—但申請過程至少需要一個月的時間。根據十二月行動，德克薩斯州五分之一的孕婦在懷孕五個月後才接受產前護理。換句話説，當德克薩斯州的貧困婦女懷孕時，她很難找到醫生甚至醫院。

“在健康結果方面，我們所看到的情況並不好，”得克薩斯州農村和社區醫院組織首席執行官兼總裁 約翰·亨德森説道。“我們有更低的出生體重，更多的早產兒。在照顧孕婦和嬰兒方面，得克薩斯州與其他州相比並不佔優勢。”

“由於農村醫療保健資金的缺乏，我們讓患者經歷的這一切，對我來説，我認為是不道德的”

婦女健康護理的削弱效果很難量化。沒有關於產後併發症的全國調查——醫院不追蹤它們，保險公司也不追蹤。明尼蘇達大學的產婦健康研究員朱莉婭·因特蘭特説：“很難知道婦女在分娩後經歷了什麼，因為沒有人收集數據。”明尼蘇達大學擁有美國最受尊敬的產婦健康研究項目之一。唯一可靠的數據是一個不祥的數字：有多少婦女死亡。

在德國，每有10萬名婦女分娩，不到4名死亡。在加拿大，這個數字是8；在英國，略低於9。在美國，這個數字是24。2020年，有861名婦女因懷孕或分娩而死亡。這聽起來可能不多，但根據美國國家科學、工程和醫學學院的數據，每有一名死亡，就有大約70名其他婦女勉強倖存。這意味着在2020年，美國另外有60,270名婦女面臨生命威脅的醫療併發症，其中許多本可以通過更好的醫療護理得到預防。根據世界銀行的排名，美國的產婦健康護理質量與拉脱維亞、摩爾多瓦和阿曼並無二致。

這種情況並非一直如此。四十年前，美國的孕產婦死亡率為7.5，比當時許多歐洲國家都要好。但是雖然在那裏生產變得更加安全，但今天美國是最危險的富裕國家，生產孩子的地方。在沒有數據的情況下，沒有人能夠給出全面的解釋。“這是百萬美元的問題，”Interrante説。“有理論，但現在沒有人真正知道。”

孕產婦死亡率並不能完全解釋問題。它沒有解釋導致 美國黑人婦女在分娩過程中死亡率是白人婦女的三倍的種族不平等。它也沒有涉及到40歲以上的婦女比30歲以下的婦女更有可能遭受併發症的事實——這是一個令人擔憂的問題，因為越來越多的婦女推遲生育直到在事業上有所建樹。它也沒有觸及到一個最大的風險因素：一個人居住的地方。

根據美國疾病控制和預防中心的數據，城市的孕產婦死亡率約為每10萬個出生18例死亡。在農村縣，這個數字為29，大致與敍利亞持平。嬰兒更有可能死亡。不充分的產前護理與更有可能早產有關，這是美國嬰兒死亡的主要原因。因為美國大多數農村醫院沒有配備工作的產科病房，婦女需要走更長的路程去生產，使她們更容易在公路邊或家中沒有醫療專業人員的情況下分娩，從而增加了風險。疾病控制和預防中心估計，農村地區的嬰兒死亡率比大城市地區高出20%。

這些問題並非美國獨有。每個國家偏遠地區的居民都面臨着醫療保健的獲取困難。但是在分娩方面，其他國家已經制定了應急計劃。在澳大利亞、法國和英國等國家，嬰兒通常由助產士而不是產科醫生接生，產科醫生的外科專長通常保留給高危孕婦和剖腹產。美國再次成為一個例外，只有8%的嬰兒由助產士接生，而英國和荷蘭超過一半的嬰兒由助產士接生。助產士經常填補了遠離醫院的婦女的護理空白。僅在加拿大安大略省，就有至少23個不同的農村助產團體為偏遠社區提供服務，這一數字近年來有所增長。在澳大利亞，依靠分娩中心網絡，一些州甚至為需要前往100公里（62英里）以上就醫的人提供交通或報銷。這些解決方案都不是完美的——例如，在澳大利亞內陸地區，分娩中心很快就會爆滿，而且它們不提供硬膜外麻醉——但至少是一種辦法。

阿爾卑斯的兩種景觀。攝影師：勞倫·威斯羅為彭博商業週刊拍攝與一些美國州不同，德克薩斯州將助產士視為醫療從業者。但根據2018年《助產學與婦女健康雜誌》的一項調查，大多數助產士在大城市工作。德克薩斯州通過州農村衞生辦公室向農村醫療衞生工作人員提供補助和其他資金，但每年僅約350萬美元，相當於每個農村地區居民1美元。研究表明，醫療補助法案下的醫療補助擴展（德克薩斯州再次拒絕了）與醫院的財務穩定以及母嬰的更好結果相關聯，因為更多婦女不必等到懷孕才有資格申請該計劃。

德克薩斯州的焦點一直集中在墮胎問題上。去年，該州實際上禁止了該程序，一項法律威脅醫生執行墮胎的行為將面臨監禁。在去年七月底，羅伊訴韋德被推翻後，德克薩斯州總檢察長肯·帕克斯頓起訴了拜登政府。帕克斯頓認為，州政府不應該遵守一項行政指令，根據這項指令，1986年的聯邦法律高於州法律，並要求醫生執行包括墮胎在內的緊急程序，以拯救母親的生命。

科羅拉多大學去年發佈的一項研究估計，聯邦禁止墮胎將導致孕產婦死亡率上升21%，每年導致140名婦女死亡，其中大多數是黑人婦女。六月份，新英格蘭醫學雜誌對25名德克薩斯州臨牀醫生進行的調查發現，監禁和喪失醫療執照的威脅已經造成了“恐懼氛圍”，並導致治療生命威脅併發症的延遲，直到婦女處於“臨死邊緣”，一名醫生表示。

換句話説，醫療服務提供者表示，德克薩斯州正在追求的政策可能會使糟糕的情況變得更糟。比林斯説：“州政府缺乏投資，農村醫療保健缺乏資金——因為這個原因我們讓患者經歷這一切——對我來説，我認為這是不道德的。”

問問住在阿爾派恩的6,000人，他們會告訴你這是一個安家落户的好地方。它坐落在高原上，被沙漠山脈環繞，夏季氣温宜人。在市中心幾個街區周圍，是滿是低矮牧場房屋的街道，前院種滿了仙人掌和紅土。“這裏安全、安靜、友好，”兩個孩子的全職媽媽凱利·瓊斯説。

美國邊境巡邏隊和縣警長辦公室讓許多居民有了工作。這裏有一家電影院，一座阿姆特拉克車站，一所小型大學（前身是師範學院），以及一個棒球場，是阿爾派恩牛仔隊的主場，他們是地區佩科斯聯盟的一部分。想要享受美食和文化，距離26英里的馬爾法是個好去處。近年來，馬爾法已成為沿海城市居民追求的旅遊目的地，他們想要在荒無人煙之地品嚐15美元的雞尾酒並自拍。阿爾派恩吸引的遊客不多，但它的甜甜圈店以每份訂單額外贈送一個而聞名。

儘管阿爾派恩如此古雅，但也有一些缺點。它距離埃爾帕索有三個半小時車程，距離聖安東尼奧有五個多小時車程。這裏只有一家雜貨店，最近的沃爾瑪要一個小時車程。這裏沒有日託中心，這讓企業很難吸引有兩個工作的父母的家庭。

“我們會僱用一名護士，她會説，‘太好了，我兩週後就可以開始工作。讓我先安排好日託中心。’我們告訴她們，‘嗯，阿爾派恩沒有日託中心。’她們會説，‘你在説什麼？’她們無法接受這份工作，”阿爾派恩唯一的產科醫生羅恩·麥克勞林説。在2014年搬到這個地區之前，阿爾派恩根本沒有產科醫生。很長一段時間裏，這裏沒有提供硬膜外麻醉。“我們因為‘無法忍受分娩痛苦’做了很多剖腹產，”比林斯説，“當疼痛太厲害時。”直到2010年，足夠多的私人保險患者打電話給醫院當時的首席執行官，並威脅要在其他地方分娩——比林斯説這是他通過提供首席執行官的電話號碼而策劃的一招——大本德才最終提供了這項服務。

麥克勞林攝影師：勞倫·威斯羅為彭博商業週刊拍攝比林斯，51歲，最初作為一名醫學生來到阿爾派因。他的德克薩斯大學醫學分部加爾維斯頓分校的學費是由國家衞生服務隊獎學金支付的，該獎學金要求他在農村地區從事醫療工作至少四年。他逐漸喜歡上了這種偏遠的環境，於2007年永久搬到了阿爾派因，並開設了自己的診所。現在，他經營着 預防保健醫療服務，這是一個獲得政府撥款的聯邦合格的醫療中心，為未被服務的人羣提供初級醫療保健。該診所僱傭了其他六名醫生，其中兩人——凱蒂和約翰·雷，他們是夫妻——也從事接生工作。當這些醫生講述故事時，聽起來像是一支MASH部隊中的戰時醫療人員。

有一次，一名婦女的未被診斷的異位妊娠導致了輸卵管破裂，內部出血過多，無法安全地轉移到奧德薩的更大更好的醫院進行手術。“她唯一的選擇就是我，”比林斯説。“我走到她的牀邊告訴她，‘聽着，我不做這種手術，但我會剖腹產。我相當肯定我可以幫你渡過難關。’”結果他成功了。

還有一次，詹姆斯·呂克，一名在阿爾派因私人執業的家庭醫生，已經在那裏接生超過30年，有一名婦女出現在醫院，胎兒的腳懸在外面。她在分娩時花了數小時的時間前往那裏，沒有接受產前護理，所以呂克不知道她的懷孕進展到哪個階段——或者，正如他在進行緊急剖腹產時發現的那樣，她懷的是雙胞胎。“我會永遠記得那個案例，因為那天是母親節，”他説。

或者當凱蒂·雷(Katie Ray)的一個患者在26周時開始分娩。(一個足月的懷孕持續40周。)大本德(Big Bend)沒有新生兒重症監護室，因此無法照顧在35周之前出生的嬰兒，儘管其產房和接生護士接受了緊急新生兒復甦的培訓。當有人早產時，嬰兒必須被醫療飛機轉移到奧德薩或埃爾帕索。這名婦女的分娩進展到宮頸擴張到7釐米（在10釐米時，嬰兒可以出生），然後，莫名其妙地停止了。在理想情況下，雷可能會讓她的患者留在醫院，讓胎兒繼續發育，以增加其存活的機會。但那可能需要幾天的時間，而醫療飛機隊不能無限期等待。

“我當時就説，‘那你們能帶她走嗎？’”雷回憶説她問團隊。“他們説，‘不行，我們不能。她可能在飛機上分娩，那個嬰兒肯定會死。’”一個在26周時出生並有新生兒重症監護室的嬰兒比一個在27周時出生但沒有這種設施的嬰兒更有可能存活。所以雷進行了剖腹產，把嬰兒送上了飛機。她後來聽説這個孩子存活了。“這真是一個不可能的決定，”她説。“有時我們必須做出非常奇怪的決定。但這就是我來到這個地方時簽約的內容。”

雷説，她沒有簽約要負責關閉產房並拒絕患者的產科病房，但這是大本德已經做了一年多的事情。“如果你開始分娩而醫院關閉了，那你就完了，”她説。“或者説你在醫院營業時分娩，但醫院將在七小時後關閉。我們是不是就把一個7小時大的嬰兒送走？這就是我們正在做的。我們的處境十分困難。”

“幸運的是，我的宮縮還沒有開始。要是那時候就開始疼痛，那將是一段非常漫長的車程。”

Big Bend Regional Medical Center在疫情爆發時有八名產科護士。從技術上講，這意味着它是完全配備的，儘管勉強如此。如果有人請假或生病，就沒有人可以替代她。儘管阿爾派恩及周邊地區人口稀少，但卻受到了新冠疫情的嚴重打擊。2020年12月，它曾一度是全國人均確診病例前20位的地方之一。

這家只有25張牀位的醫院很快不堪重負。“我照顧了很多本應該被送到其他地方的患者，但我們找不到人接收他們，”比林斯説。患者等待轉院的時間長達一週，然後被送到路易斯安那州和俄克拉荷馬州等遙遠的地方，因為德克薩斯州的醫院已經滿員。“並不是每個人都挺過來了，”他説。

美國超過87%的護士是女性，在阿爾派恩也是如此。當學校關閉，孩子們轉為遠程學習時，Big Bend的護士們發現自己被拉向兩個方向。由於沒有托兒選項，她們不得不留在家裏。但同事們生病了，醫院管理層要求仍然健康的人加班工作。那些沒有孩子或孩子已經長大的人盡力而為，但這還不夠。“我每週七天，每天12小時的班，我感到筋疲力盡，”卡倫·拉米雷斯説。她在2021年7月辭職前在這家醫院做了21年的產科護士。為了彌補人手短缺，Big Bend不得不調動護士的崗位，將產科護士調到急診室，反之亦然，這一舉措讓護士們感到震驚。

阿爾派恩醫院。攝影師：勞倫·威斯羅為彭博商業週刊拍攝“這些是專業職業，”前急診護士唐娜·赫爾南德斯説，她於2020年11月辭職。“你可以來找我救你的命，但我不知道怎麼生孩子。”幾名護士表示，當他們提出他們認為不安全的工作條件時，大本德醫院的首席執行官裏克·弗洛雷斯告訴他們，他們很幸運能有這份工作，如果他們辭職，他們很容易被替代。“這對士氣不利，”拉米雷斯説。“我因為這個原因離開了這份工作。”（“這不是真的，”弗洛雷斯在書面聲明中説。“我提醒員工我們對阿爾派恩人民、彼此和我們的職業的責任。”）

當醫院人手真的很短缺時，醫院求助於 旅行護士，這些是簽訂為期13周合同的自由職業者。這是一個昂貴的解決方案——旅行護士通常會獲得兩到三倍於員工護士薪水的報酬——也是一個不切實際的解決方案。旅行護士的合同如此短暫，以至於當她熟悉新工作場所時，她就已經離開了。

“他們在阿爾派恩太不堪重負了。我從未見過這樣的情況，”從2020年11月到2021年2月在大本德醫院工作的產科旅行護士海莉·佩森娜説。“我第一天見了人力資源部大概10分鐘，然後他們就讓我獨自照顧一個病人。我甚至沒有得到一個‘嘿，這裏是供應櫃的位置’。他們人手真的太短缺了。”（弗洛雷斯回應説“旅行護士已經在他們的專業領域有經驗。”）

當時，大灣區，以及似乎全國每家醫院都在尋找護士。在大流行期間，許多人辭去了工作，以至於在美國護士基金會對約12,000名護士進行的最近一項調查中，89%的護士表示他們的工作場所仍然長期面臨人手不足的問題。沒有足夠的巡迴護士，而Alpine的兒童看護問題使得吸引那些少數巡迴護士變得困難。

2021年7月5日，大灣區首次關閉了其分娩和產科單位。從那時起，該單位每週只開放幾天，通常是週一至週三。技術上，它進入了業內所稱的“轉運”狀態，即將患者送往有能力照顧他們的醫院。但實際上，該單位已經關閉。

如果大灣區的兼職時間表是一致的就好了。但人手短缺並不總是可預測的。醫院試圖提前一個月制定其轉運日曆，但醫生們表示這從來不準確。“絕對不是一致的。每週都不同，” Ray説。最近，她有一個患者在星期二開始分娩，而該單位應該開放，但卻關閉了。“他們沒有提前通知我們。他們只是説，‘哦，我們正在轉運。’這怎麼能成為計劃呢，夥計們？”

醫院的長期員工中有更多人因為沮喪而辭職。有一段時間，只剩下三名分娩和產科護士。其中一位Dani Bell開始把自己的電話號碼給其他科室的護士，這樣他們在需要幫助處理複雜分娩時可以打電話給她。一名剛加入醫院的巡迴護士曾給她打電話，因為一名婦女在急診室即將在25周時分娩，而這名護士不知道任何物資或設備放在哪裏。“那天晚上我去幫她。一切都還好。我們把嬰兒送到了”埃爾帕索，Bell説。“但這只是開始有這種感覺。我下班回家時感到筋疲力盡。我幾乎沒時間見到我的孩子。我為什麼要這樣對待自己呢？”她於2021年12月辭職。

貝爾攝影師：勞倫·威思羅為彭博商業週刊拍攝與此同時，離阿爾派恩最近的福特斯托克頓的皮科斯縣紀念醫院並不總是能接收到大本德轉移過來的患者。在去年夏天的德爾塔波期間，皮科斯因Covid患者過多而不再接受其他醫院的救護車轉運。現在情況好轉了，但仍然很困難。

“這裏的護士也在疲憊不堪，”福特斯托克頓的家庭醫生奧登·維拉斯克説道，他還從事產科工作。他説，有時候皮科斯的產科病房只剩下四名護士，但並沒有停止接收患者。最近，他説，大本德的產科醫生麥克勞林打來電話，要求轉移一個早產勞動的患者，可能可以自己開車一個小時到這裏。但當時值班的接生護士已經工作了20個小時。“我説，‘我認為把她送到這裏不安全，’”維拉斯克説。“所以我拒絕了轉運。麥克勞林理解了。我猜她把患者送到了別的地方，但我不知道是哪裏。”

普雷西迪奧攝影師：勞倫·威思羅為彭博商業週刊拍攝2021年7月下旬，當喬恩斯，這位全職媽媽，前來生第二個孩子時，大本德已經實施了三週的轉運計劃。她當時懷孕36周。“我走進醫院，説‘我在臨產。’他們説‘產房已關閉。’我説‘什麼？這合法嗎？’”

Jones説她被送往急診室，但因為分流剛剛開始，急診護士不知道如何照顧她。“我不想冤枉任何人，”她説，“但他們不知道如何檢查子宮頸或監測宮縮。我感到恐懼。”

Jones説急診室的護士打電話給McLaughlin尋求幫助。她檢查了Jones並告訴她她正在經歷假性宮縮，這是主要事件的前兆。然後McLaughlin解釋説產房只在週一至週三開放。駕駛一個小時或更長時間去一個陌生的醫院的想法讓Jones感到恐懼；她和McLaughlin決定安排引產以確保她能在Alpine生產寶寶。“我不想被引產。我希望我的身體能夠自然分娩，”她説。“但我沒有選擇。”

Ray估計她會對三分之一的患者進行引產，以便讓她們控制分娩的時間和地點。但引產可能需要很長時間——對於初產婦來説可能需要多天——因此為了確保有足夠的時間，醫院只允許她在週一安排引產。

引產也不是一個絕對安全的計劃。除非有醫學必要，醫生不會在39周之前進行引產。此外，產後子宮不會正確收縮的可能性更大，女性可能會出血。因此，許多女性更喜歡自然分娩。

“我不想被引產。如果我分娩時醫院關門了，我就會在家裏生，”Cheri Easter説，她是一位在家照顧孩子的媽媽，懷着第二個孩子，一個男孩。Easter住得離Alpine的醫院很近，可以步行去那裏。但她説，家庭分娩讓她擔心：“第一次我需要縫針。我兒子需要行包皮環切手術。這裏沒有助產士或接生婆。我不認識任何在Alpine進行家庭分娩的人。而且，所有的產後護理？我將得不到任何。這讓人感到害怕。”

至少復活節住在阿爾卑斯山。在總督府，婦女們更加無助。“如果我的羊水破了，如果我開始分娩，我必須開車三到四個小時才能到達另一家醫院，”大約懷孕六個月的布列塔尼·阿隆佐説。“如果發生了什麼？我經常想這個問題。我不知道該怎麼辦。”

婦女們確實制定了應急計劃，但這些計劃並不總是奏效。在比林斯總督府診所工作的牙醫曼努埃拉·阿維拉安排在接近四月預產期時與家人一起留在埃爾帕索，然後在那裏生產。但她提前一個月開始分娩。她和丈夫在半夜驅車四個小時到達埃爾帕索。“幸運的是，我的宮縮還沒有開始，”她説。“要是那時候就開始疼了，那將是一段非常漫長的疼痛之旅。”

阿維拉和她5個月大的兒子在總督府附近。攝影師：勞倫·威斯羅為彭博商業週刊拍攝總督府有兩輛救護車，但只有足夠的醫護人員來駕駛一輛。當大本德首次轉移時，總督府的急救服務嘗試將婦女送往福特斯托克頓，這是一個五小時的往返行程。但救護車離開那麼長時間是一個問題。經常有心臟病發作和中風的患者被滯留。現在，它將只開到阿爾卑斯山，即使一個婦女正在分娩，醫院的產科病房已經關閉。

特洛伊·斯帕克斯，普雷西迪奧EMS服務的主任，表示他試圖為婦女加快速度，通過叫來醫療飛機在阿爾派恩與她們會合，然後飛往福特斯托克頓，但飛機並不總是空閒的。“我會説有75%的時間他們告訴我他們不能來，”他説。結果，EMS在救護車上接生了幾個嬰兒。他知道至少有一個嬰兒是在直升機上出生的。

對斯帕克斯進一步複雜化的是，有時墨西哥婦女會在分娩時越過邊境，這樣他們就可以在美國醫院生產。他和醫生們表示，她們這樣做並不一定是為了確保自己的孩子是美國公民——母親在生產後會返回墨西哥——而是因為她們來自的村莊也沒有醫院。她們試圖前往普雷西迪奧或者一個更小的邊境小鎮叫坎德拉利亞，然後依靠救護車將她們送往阿爾派恩。大多數情況下，這些婦女沒有接受產前護理。所以當她們毫無徵兆地出現在大本德時，醫生們不知道她們懷孕多久或者她們的胎兒是否健康。斯帕克斯説，在六月份，一名婦女在懷孕37周時越過邊境，被邊境巡邏隊追趕，然後絆倒摔倒，導致胎盤早期剝離，即胎盤與子宮分離。普雷西迪奧的EMS團隊將她緊急送往阿爾派恩，當時阿爾派恩正在轉運，但他們召集醫生和護士進行緊急剖腹產。“他們在失去嬰兒和母親之前只剩下幾分鐘，”斯帕克斯説。“他們做到了。但是危險很近。”

阿爾派恩醫院現在已經轉診超過一年了。沒有人預料到會持續這麼久。大本德的首席執行官弗洛雷斯估計他們已經拒絕了大約14名分娩的婦女。其餘的已經懷孕過遠，只能在急診室裏分娩。

阿爾派恩的救護車。攝影師：勞倫·威斯羅為彭博商業週刊拍攝有時候情況並不那麼糟糕。去年秋天，醫院向政府尋求幫助，並從聯邦緊急管理局獲得了足夠的護士，使產房全天候開放。但是他們只呆了兩個月。當護士離開時，產房再次轉診。最近，醫院僱傭了一名新的超聲波技師，以便提供更多產前預約。至少有兩名新的產房護士也加入了。然而，其中一名沒有產科經驗，將接受兩週的培訓。弗洛雷斯表示，產房打算在8月22日全天候開放。

弗洛雷斯正試圖與全州的護理學校建立招聘合作關係，並取得了一些成功。十月份， 比林斯在德克薩斯州立法機構作證關於阿爾派恩的醫療問題；之後，州政府撥款400萬美元用於德克薩斯大學阿靈頓分校的一個項目，旨在吸引更多的護士進入農村醫療保健領域。當然，這兩種解決方案都不會幫助今天的醫院解決人手問題。

大本德曾經擁有大量的私人保險患者（主要是邊境巡邏隊家庭），他們幫助平衡了因治療Medicaid婦女和無保險患者而失去的收入。但現在一些那些往往是中產階級的私人保險患者開始在其他地方安排產前檢查。如果足夠多的人離開，醫院賺錢將變得更加困難。

即使大本德僱傭足夠的護士全職重新開放產科病房，德克薩斯西部的孕婦可能仍然難以找到醫療服務。七月底，比林斯辭去了醫生的職務，成為奧德薩德克薩斯理工大學衞生科學中心的副院長，在那裏他將努力吸引更多的醫護人員到農村地區。他説，阿爾派因最大的問題是需要更多的人—更多的醫生和護士，是的，但也需要牙醫、實驗室技術人員和各種衞生專業人員。“我的許多患者只會説西班牙語。他們需要一個倡導者，”他説。“我是那個穿着白大褂、名字後面帶着醫學博士頭銜的人。我可以打開也許他們打不開的門。”

雷斯也要離開了。在如此緊張的環境中工作已經對他們造成了影響。他們有三個年幼的孩子，需要一個改變。明年春天他們將搬到新西蘭，那裏允許美國醫生無需重新取得執照就可以行醫。比林斯最近面試了一位他希望能取代他在診所的醫生。“但只有一個。我們需要更多，”他説。“很難找到多個候選人來這裏。”這位醫生尚未接受這份工作；如果她拒絕，只剩下麥克勞林和盧克了。他們都已經60多歲了。盧克幾年前骨盆骨折，最近做了膝關節置換手術。他們只剩下有限的工作年限。

這一切將如何影響德克薩斯州的母嬰健康，目前還很難説。與許多州不同，德克薩斯州並不定期發佈全州範圍的孕產婦死亡率數據。（最近一次數據來自2018年，略高於當時的全國平均水平。）然而，該州設有一個孕產婦死亡與疾病審查委員會，該委員會在2020年估計，約有89%的分娩相關死亡是由本可以通過患者獲得更好的醫療保健而預防的原因引起的。該州最近選擇加入了美國救援計劃的一部分，這是許多聯邦新冠救助法案之一，為幫助擴大各州的產後醫療補助提供了資金。現在，德克薩斯州婦女在分娩後不再在八週後失去醫療補助，而是可以保留醫療補助長達六個月。這應該會有所幫助。除此之外，沒有太多其他措施。

比林斯在他的阿爾派恩家中騎馬。攝影師：勞倫·威斯羅為彭博商業週刊拍攝美國要想了解疫情如何影響全國範圍的母嬰健康，還要等到疾控中心明年發佈2021年的數據。新的墮胎限制的後果甚至要更久才會顯現。比林斯和他的同行醫生表示，由於在德克薩斯西部難以獲得墮胎，他們不認為會有出生率增加。他們也不會停止治療異位妊娠或流產，無論是否面臨監禁威脅。但他們擔心的是獲得避孕措施的途徑。比林斯想知道：“像醫療補助這樣的項目是否會面臨提供避孕措施的法律挑戰？”“患者和臨牀醫生之間存在真正的恐懼。這是一個潛在的目標。”他説，曾經聽起來遙不可及的事情，現在已經不再難以想象。美國的母嬰保健未來已經開始成形。

明確一點，在Big Bend生產或被送往另一家醫院的人沒有死亡。孕產婦死亡率是以每10萬次分娩來衡量是有原因的。如今，多虧了抗生素、緊急剖腹產和消毒設備，大多數婦女和嬰兒都能倖存。但也曾有過讓醫生緊張的危險時刻。不久前，Ray的一位患者在分娩後六小時開始大出血，瀕臨死亡。“幸運的是，我們當時開着。她還在醫院，”Ray説。“但如果她被送回家，我就不知道了。”

正是這些“如果”讓她和其他醫生夜不能寐。新來的護士會知道如何讓早產兒保持呼吸直到醫療飛機到達嗎？當病房關閉時，婦女們能及時到達另一家醫院嗎？每一次分娩都像是擲骰子。

Ray説她最近讓醫院將她的一位患者轉到了Fort Stockton，儘管她不贊成。（Flores拒絕就此發表評論。）這位婦女正在生她的第五個孩子，可能分娩得太快，無法在一個小時的車程內到達。“我説，‘我是醫生？我説我對此感到不舒服。’他們説，‘沒辦法。’他們轉移了她，”Ray説。“她挺過來了。勉強。但那純粹是運氣。”

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