成癮者註冊了大腦，隨之而來的是死亡和過量服用 - 彭博社

插圖：Connor Willumsen

格雷格·格蘭特（Greg Grant）知道自己處於危險之中。這位51歲的德克薩斯人剛剛被一家自由職業工作解僱，他開始大量飲酒，從早上開始一直持續數小時。當他聯繫他的心理保健提供者時，他已經喝了十幾杯酒。

“我需要幫助，”他在由Cerebral Inc.建立的聊天記錄中寫道，這家初創公司提供在線心理服務，正在治療格蘭特的焦慮和抑鬱症。“酒精中毒。”

在2021年7月的這次聊天的另一端，員工們在想他的情況到底有多危急。“我知道喝了12杯酒很多，但我正在評估他是否需要立即幫助，”公司危機團隊的一名成員寫信給未持有執照的同事。在團隊成員選擇像在其他數十個緊急情況中所做的那樣時，沒有醫療專業人員發表意見：打電話叫警察。格蘭特被救護車送往急診室。

直到事後，負責格蘭特治療的護士才告訴同事，他曾被開具了與酒精有“負面相互作用風險”的藥物處方。心理健康倡導者表示，其中一種藥物，一種抗抑鬱藥，可能會增加飲酒患者的自殺念頭。護士寫道：“在會話中總是提到要避免飲酒或其他非法物質，並將出現在[患者]的風險中。”

在採訪中，格蘭特的家人和一位之前治療過他的精神科醫生表示他患有酗酒症，但他的腦部醫療記錄中沒有提到這種情況。記錄顯示，格蘭特的腦部護士執業醫師在他狂飲前四天增加了抗抑鬱藥的劑量。

不到一個月後，他被發現倒在後院的樹下，自殺身亡。

患者中存在自殺或自傷的潛在風險給精神衞生護理者帶來了複雜的挑戰，無論他們是在實體診所還是通過遠程健康技術提供服務。格蘭特的案例和其他案例説明了，Cerebral，曾經是精神遠程健康領域增長最快的初創公司之一，缺乏處理一些最 脆弱 患者的能力：那些不披露自己物質使用障礙的患者。

隨着公司的發展，Cerebral接收了許多患有複雜疾病的患者，儘管其前醫療人員表示擔憂。根據公司內部記錄和對數十名現任和前任員工的採訪，至少有幾起案例，如格蘭特的案例，最終導致過量服藥和死亡。

這些記錄和採訪顯示，儘管使用成癮性藥物，但遠程健康提供者並未經常使用成癮專家經常使用的工具，如尿液或呼氣測試。在臨牀醫師表示通常時間較短的預約中，對一些患者進行的病史記錄不完整 —— 反映出如果擔任Cerebral處方醫師的護士執業醫師採取了額外措施，這些空白可能已經被填補。

格雷格·格蘭特來源：蕾亞·安妮·蒂格禮在一家聲稱自成立以來已治療了50萬多人的公司中，要準確説出發生了多少不良結果是不可能的，部分原因是Cerebral的記錄完整程度不明確。在格蘭特的案例和其他三起案例中，Cerebral只有在患者家屬——或在一個案例中，一家藥房——通知公司後才得知有過量服用或死亡的情況。根據彭博新聞看到的內部記錄，一名Cerebral護士開了鹽酸阿普唑侖給這名男子。這名患者曾有物質濫用史，後來在芬太尼過量後在康復之家死亡，根據法醫報告。

像其他醫療機構一樣，該公司試圖追蹤患者的死亡情況；一個“死亡記錄”在今年初列出了兩打以上的死亡案例。有些，比如摩托車事故，很可能與患者的心理健康或護理無關。

這類文檔對於大衞·穆所描述的持續改進文化至關重要。Cerebral的高管們，引用醫療保密要求，拒絕討論任何個別患者的案例。但穆在一次採訪中表示，Cerebral的護士可以在他們認為有必要時採取患者安全措施，包括進行藥物篩查。該公司拒絕透露這種情況已經持續多久或此類測試被使用的頻率。

“我認為這裏最重要的是，我們這裏的每一個激勵措施都是與質量保持一致的，” Mou説道，他曾是Cerebral的首席醫療官。在公司經歷了一段動盪時期後，他於五月份接任了最高職務。

Cerebral去年迅速擴張，承諾在新冠疫情時期讓心理保健普遍可及，因為許多急需幫助的人被隔離。這一承諾，加上包括軟銀在內的熱情投資者和持續的社交媒體廣告，幫助Cerebral實現了48億美元的估值。

隨之而來的是爭議。正如《彭博商業週刊》在三月份首次報道的那樣，該公司的臨牀醫生表示他們感到被迫為注意力缺陷/多動症患者開具受控藥物處方。在那篇報道出現後，美國藥品執法局至少對兩名Cerebral員工就其受控物質處理進行了訪談。五月份，一個聯邦大陪審團傳喚了該公司，並且其董事會罷免了創始人Kyle Robertson。Cerebral還宣佈將停止為大多數受控物質開具處方。

在此之前，一位公司發言人曾表示Cerebral可以治療“幾乎所有患有心理健康狀況的患者。”自那時起，其高管們為Cerebral制定了繼續提供物質濫用治療的方向，即使公司經歷了一輪又一輪的裁員。最近一次裁員發生在十月底，涉及 其員工的20%，影響到所有部門，包括運營、支持和臨牀護理。

在大部分歷史上，該公司將與急診患者互動的敏感任務委託給一線客户服務員工和大多數未持證人員。在接受採訪時，八名這樣的員工表示，他們感到毫無準備地從事工作。公司文件顯示，截至今年早些時候，他們的危機培訓時間約為一小時，隨後是“精簡”10分鐘的安全培訓視頻和一份關於處理有自殺傾向客户的幻燈片。

哈佛畢業的精神科醫生Mou表示，公司最近已經進行了改進以解決這些問題。今年四月，公司開始將處理危機患者的責任轉移給一個獨立的團隊，他説這些員工接受了一週的培訓。

在為時一小時的採訪中，Mou在很大程度上拒絕討論公司以前的政策或他的前任Robertson，後者監督了Cerebral的激進增長。“我不想談論過去，”他説。Mou表示，在他擔任首席執行官期間，Cerebral一直在努力改進。

“我想説，所有的證據都表明，在過去的五個月裏，自從我擔任CEO以來，如果你看看已經完成的事情，我們正在以非常不同尋常的速度朝着這個方向前進，”他説。

David Mou，Cerebral首席執行官來源：BusinessWire但是，Mou擔任首席醫療官的16個月也受到了批評。前副總裁Matthew Truebe在四月的一起訴訟中聲稱，當有患者服藥過量或出現自殺意念時，Cerebral通常反應遲緩，並且“有時根本不予回應。” Truebe在訴訟中表示，他告訴公司的前首席執行官，Mou“似乎更關注業務發展而不是臨牀安全。”

在一份聲明中，Cerebral表示Truebe的指控“毫無根據”。但他的指控反映了數十名其他前Cerebral員工在採訪中提到的緊張局勢：他們説公司的高管強調快速增長勝過實現最高質量的護理需求，導致出現諸如預約時間太短和隨訪頻率太低等結果。

Cerebral也否認了這些説法，稱其一直致力於提供最佳護理標準。現在，高管們正在將一些營銷支出重新分配到“臨牀質量和安全、合規性以及其他有助於臨牀護理的倡議”，Mou説。

他表示，公司的表現超過了平均實體精神健康診所實踐的護理標準。公司提到的特點包括24/7危機響應團隊和為護士設立的激勵措施，以便接觸有自殺傾向的患者。

但一個患者倡導團體表示，傳統提供者通常也提供這樣的服務。“雖然我們讚賞包括定期審核臨牀指南、專門的危機響應團隊和內部護理協調在內的努力，但我們指出，這些護理方面通常由全國各地的精神科醫生和精神健康診所提供，”患者保護醫師組織在一份聲明中表示。

更大的問題是，如果沒有足夠的保障措施，患者可能會遭受高產量企業醫療的影響，缺乏這些措施，緬因州的精神科醫生和神經科醫生、倡導團體成員Alyson Maloy表示。Maloy表示她是在一般情況下發言，而不是針對任何特定公司。

“當公司介入並試圖將醫學實踐壓縮到這種生產力和利潤最大化的企業模式中時，有許多情況下是行不通的，”她説。“而這些緊張點就是人們受傷的地方。”

格雷格·格蘭特（Greg Grant）是一個安靜的德克薩斯州勤勞家庭中最安靜的一個。他經常獨自在家，和他的救援狗澤娜（Xena）一起看足球比賽。但他也總是出席家庭聚會，坐在格雷格叔叔旁邊的座位是備受珍視的，因為有機會聽到他輕聲細語的幽默。他的妹妹瑞亞·安妮·蒂格（Rhea Anne Teague）描述他為善良、擅長送禮物且忠誠。儘管與酗酒和焦慮症抗爭，他已經建立了一個穩定的生活，定期去見他在2010年在戒毒康復中心認識的精神科醫生。格蘭特在一家音視頻公司擔任現場視頻工程師超過二十年，這份工作讓他跨越國家去音樂會場館和會議中心。2020年，他離開了那份工作，成為一名自由職業者，就在疫情結束了現場音樂會和會議之前。到年底，他賣掉了房子開始租房。他動用了房子出售所得的儲蓄，沒有收入讓他感到焦慮，蒂格説。2021年4月，他告訴他的精神科醫生辦公室他需要休息。他説他會在六個月後回來。

這時，格蘭特向Cerebral尋求幫助。他得到了由一名開藥護士提供的服務、郵寄藥物和與“護理顧問”進行定期檢查，這是一種不需要許可證的生活教練職位，當時每月收費85美元。相比之下，在美國，與持牌治療師的單次預約費用通常在100至200美元之間，根據Psychology Today。

酗酒患者可能具有挑戰性：在最嚴重的情況下，戒酒可能會引發癲癇發作，甚至導致死亡，有時需要全天候監測。 Cerebral的模式沒有實體辦公室或診所，這使得這種情況不可能發生，引發了一些員工對於如何處理酗酒患者的擔憂。即使在不那麼嚴重的情況下，遠程預約依賴的遠程醫療可能意味着從業者會錯過關於患者健康狀況的重要線索，比如酒精氣味。

“對於成癮者來説，遠程醫療是糟糕的… 除非你接受過很好的培訓並且對患者非常熟悉，否則你無法進行這些非常短暫的在線預約。”

Grant自己的長期精神科醫生Lenae White表示，她的成癮患者每次就診都要進行藥物和呼吸測試，幫助她評估客户的健康狀況，以便有效地治療他們。她還收集“抵押品”信息 —— 患者的先前醫療記錄甚至與家人和朋友的訪談。根據由藥物濫用和精神衞生服務管理局發佈的關於成癮輔導的指南，這樣的信息收集應該來自“各種來源”，“至少，數據應包括當前和歷史物質使用”和“與物質相關的治療歷史”。指南。

Mou表示，在患者面談中進行病史採集是Cerebral的標準做法。但是，幾位護士從業者告訴彭博社，更廣泛的信息收集並非如此。

Grant的Cerebral護士只問了他幾個問題，Grant沒有坦率地談論他的酗酒問題。在一次為期32分鐘的初診中——臨牀醫生描述這是Cerebral的典型做法，但比許多實體診所的標準時間要短——Grant表示他沒有自殺傾向，每個月只喝三到四次啤酒，根據Cerebral提供給Teague的醫療記錄。記錄顯示，Grant被告知他的藥物有所謂的黑匣子警告，指出它與“自殺意念”有關。他被告知在服藥期間不要飲酒，並被給予藥物。

“對於成癮者來説，遠程醫療是很糟糕的，”在實體診所和遠程醫療環境中執業的White説。“他們可以對你撒謊，也可以對自己撒謊。成癮者會評估他們所交往的人的素養，並相應地行事。除非你接受過很好的培訓並對患者非常熟悉，否則你無法進行這些非常短暫的在線約診。”

但是Grant的新照料者對他並不熟悉，而且在心理健康方面相對較新。在獲得精神科護士執業許可證之前的七個月裏，他大部分工作生涯都是擔任牙科技師。

根據彭博社新聞審查的內部通訊和公開記錄顯示，Cerebral系統中存在類似的盲點，當一名有物質使用障礙史的20多歲男子從該公司處獲得Xanax處方時，這一點變得明顯。

這起事件引發了關於Cerebral和類似公司如何有效地篩選出尋求藥物的患者，並在事情出現問題時如何正確跟蹤他們的問題。與Grant一樣，這位患者的家人知道他的狀況。目前尚不清楚他的Cerebral臨牀醫生對此瞭解多少，但記錄顯示，該患者在Cerebral處方Xanax仍在有效期時住在康復之家。

Xanax是一種苯二氮䓬類藥物，用於治療焦慮，根據國家醫學圖書館編制的研究，成癮專家描述它對於濫用的潛在風險很高，尤其是對於有藥物使用障礙史的人。

這位患者的身份由於其家人的要求，彭博新聞沒有透露，他於2020年11月因芬太尼過量服用而死亡。

只有當患者的藥房聯繫公司時，Cerebral才得知他的死訊。一名護士開具了一份關於患者的Xanax續方處方，大約在他去世一個月後，藥房擔心有人在使用已故人員的名字獲取這種有顯著街頭價值的受控物質。事實上，Cerebral的護士根本不知道他已經致命過量服用。

在藥房提出擔憂後，這一事件引起了Cerebral高管的關注。“沒有惡意吧？”Cerebral的前首席醫療官在內部消息中問道。“試圖理解這是否可以被預防。”

“我對死亡一無所知，”病人的護士從業者回答道。“我認為我們無法阻止一次死亡。”

另一位病人向彭博新聞描述了他如何將Cerebral的預約視為一系列尋求毒品事件的一部分，最終導致去年三月發生一次非致命過量服藥事件。

在那起事件發生前的幾周，這位36歲的患有雙相情感障礙的父親正面臨着越來越多的財務壓力，最終與妻子一起申請了破產。

當這位男子的母親給公司發消息要求取消服務時，Cerebral的工作人員得知了這起事件，稱他陷入了昏迷狀態。

這位病人在網上找到了Cerebral，看到一則廣告承諾藥物送到家門口，他認為這意味着輕鬆獲取受控物質。他將自己的經歷描述為“顧客導向”，因為他告訴了想要的藥物，然後得到了。

“我知道我在要什麼，阿普唑侖，那種藥效果更強，”這位病人説道，他的處方記錄顯示他在過量服藥前一週收到了苯二氮卓類藥物的仿製版本，這是一種與Xanax同類的受控物質。

儘管如此，他還想要更多。與新冠相關的工作下降使他去Craigslist尋找額外的“苯二氮卓類藥物”，他説。他不確定他服用的Craigslist產品中摻雜了什麼，但他知道他對納爾康有反應。他説，他在醫生的誘導昏迷下度過了五天，隨後在醫院又住了20天。

當這位男子的母親給公司發消息要求取消服務時，Cerebral的工作人員得知了這起事件，稱他陷入了昏迷狀態。儘管他還沒有死，工作人員還是按照處理病人死亡的程序，包括取消服務和退款。

在另一起案例中，即使患者披露了他對藥物的擔憂，Cerebral 仍未能充分解決這些問題，後來他因過量服藥而受傷。據彭博新聞報道，這名患者是一名三十多歲的金融專業人士，在過量服藥前的幾周內兩次聯繫了 Cerebral，擔心抗抑鬱藥的副作用。

前員工熟悉此事表示，由於客户服務專員未能關閉患者的處方，導致患者的處方在事件發生時仍然有效。過量服藥並未致命，目前尚不清楚導致過量的原因。該患者未回應置評請求。

為本文中四名患者提供護理的護士執業證書均由各自州的護理委員會全面授權，公開記錄中沒有顯示任何對他們提起的紀律行動或投訴。這些事件均未引發訴訟；Cerebral 患者必須簽署仲裁協議，以避免法院糾紛。公司發言人表示，這類協議在行業中很常見。Cerebral 的運營結構設計使得任何錯誤的責任主要落在護士執業者身上，他們是獨立承包商，自己的執照也會受到影響。近幾個月，許多護士執業者已經離開了公司，其中許多人都提到責任問題是他們離開的原因。（Cerebral 也僱傭了精神科醫生，但他們不接診患者。所有處方都由護士執業者完成。）在2020年7月為投資者準備的演示文稿中，Cerebral 曾吹噓一種“減輕法律風險”的公司結構作為潛在支持者的賣點。該演示文稿附帶了一張圖表，展示了資金如何流經 Cerebral，而提供預約和處方的實際過程是由附屬醫療團隊完成的。

在Cerebral能夠幫助處於危機中的患者之前，它需要知道他們正在經歷危機。但直到五月，該公司還沒有自動系統來升級處於危險中的患者發送的信息。其中一些可能會在客户服務隊列中被擱置，與關於補充藥物和預約等更普通的問題一起，時間長達24小時或更長時間 — 實際上，這讓一些患者不得不獨自應對危機。

員工們表示，要求創建工程修復措施 — 比如將包含危機關鍵詞的請求移至隊列頂部 — 被忽視了好幾個月。前高管Truebe在他的 訴訟 中聲稱，他的產品工程部門被指示專注於那些能增加公司客户羣的項目，而犧牲了其他努力。Cerebral對Truebe的説法提出了異議。

升級危機查詢的修復措施在五月份推出，揭示了問題的嚴重程度。據一位熟悉情況的人稱，每天多達1萬條消息中，大約有400條被標記為非常緊急。

Cerebral發言人表示，“危機升級機制遠遠超出了精神保健機構的標準。”

Grant和他的父親Raymond，在蘇格蘭愛丁堡的家庭度假中。來源：Rhea Anne Teague提供這一變化發生在去年Greg Grant與Cerebral危機團隊的交流之後。

到2021年7月13日，他的症狀變得更加嚴重。他寫信給Cerebral説：“我對我的焦慮感到焦慮，”“不確定我能否應對。”最初，他收到了“Answer Bot”（答案機器人）的回覆，這是一個自動功能，建議他閲讀包括“Cerebral適合我嗎？”在內的文章。

四天後的一次15分鐘約會中，Grant的護士有機會重新評估他對酒精的關係，因為Grant描述了在他離開上班前會發生的嚴重焦慮發作，導致他的手顫抖。為了應對，Grant説，他會在去上班前喝一聽啤酒。

記錄中沒有反映護士對這一揭示進行重新評估、追加問題或評論。相反，記錄顯示護士增加了Grant的抗抑鬱藥劑量。

那是Grant最後一次見他的護士。他的暴飲暴食事件發生在四天後。

在事發後的內部聊天中，Grant的護士從業者仍然沒有顯示重新思考他的患者情況的跡象，並建議Grant必須自我約束。

7月30日，Grant見了他的無執照的護理顧問，根據LinkedIn，她專門從事舞蹈療法。會議記錄中沒有任何跡象表明是否討論了暴飲暴食事件。會議的一個重點是應對焦慮的策略，包括命名足球隊或識別房間中的顏色。根據記錄，Grant否認他目前在考慮自殺。Mou表示，儘管拒絕就具體案例發表評論，但護理顧問可以查閲患者記錄。（10月初，Mou告訴員工，Cerebral將停止提供護理顧問服務。）

大約兩個半星期後，格蘭特收到了一條來自“艾琳·戴維斯”（Eileen Davis）的消息，這是Cerebral的客户服務人員當時使用的化名，用來與患者互動。該公司拒絕討論其員工為何使用假名，但實際上，這為實際上正在與不同工作人員打交道的患者提供了連續性。“艾琳”寫信告訴格蘭特，她將“把你轉給我們的另一位協調員”，這是Cerebral努力廢除虛假身份的一部分。

法醫報告的細節表明，格蘭特在發送該消息時幾乎肯定已經死亡。他的屍體兩天後被發現，即8月18日。

“他註冊了，他們給他寄了一些藥 —— 看起來如此簡單，”格蘭特的姐姐蒂格現在説。“對格雷格來説，這似乎是一個極其不好的情況。”

法醫於8月20日通知Cerebral格蘭特已故，但該公司的消息繼續湧入格蘭特的手機和電子郵件。根據蒂格收到的文件，公司在23天內向她的兄弟發送了九封信件，其中包括四封邀請他查看的信件。最後一封是一封取消郵件，於9月12日送達，附有一則告別信息：“很遺憾看到你離開！”