“江蘇醫惠保1號”做出首筆理賠 投保通道繼續開放_風聞

“江蘇醫惠保1號”自1月1日保障正式生效以來，理賠服務正有序開展。近日，記者從江蘇省醫療保障局獲悉，“江蘇醫惠保1號”首例理賠已完成賠付。目前，“江蘇醫惠保1號”投保通道仍然開放，全省醫保參保人均可通過“江蘇醫惠保1號”微信公眾號在線參保和申請理賠。“江蘇醫惠保1號”是江蘇省醫療保障局指導的面向全省的商業補充醫療保險，只需158元就能提供醫保內外四重保障，可以有效緩解家庭看病負擔。上線1個多月以來，“江蘇醫惠保1號”已吸引全省超210萬羣眾參保。

為確保投保羣眾及時高效理賠，享受參保權益，江蘇省醫保局指導商業保險機構建立理賠通道，規範理賠流程，無論投保羣眾從何種渠道購買，均可通過“江蘇醫惠保1號”微信公眾號在線申請理賠，目前理賠服務正在有序開展中。據“江蘇醫惠保1號”理賠工作人員介紹，首例理賠已經賠付到位。家住淮安市的徐先生是居民醫保參保人員，去年花158元購買了“江蘇醫惠保1號”，今年1月初，因心臟疾病入院治療，共發生醫療費用43986.4元，其中通過基本醫保報銷26068.89元，本次住院個人負擔醫療費用17917.51元，其中基本醫保範圍內個人自付費用16958.18元，個人自費959.33元。徐先生於1月7日提交理賠申請，僅72小時就審核通過。

按照“江蘇醫惠保1號”的保障內容，徐先生個人自付的16958.18元屬於“江蘇醫惠保1號”的保障範圍，免賠額為1萬元，無既往病史參保人員“超過免賠額0至10萬元”賠付65%，此次徐先生理賠金額為（16958.18－10000）×65%＝4522.82元。業內專家表示，市面上同類普惠健康保險的免賠額一般是2萬起，“江蘇醫惠保1號”自付部分免賠額僅1萬元，極大降低了賠付門檻，徐先生僅花費158元就能獲得4000多元的賠付，後續還能繼續獲得保障，充分體現了江蘇醫惠保1號的低門檻和普惠性。

“江蘇醫惠保1號”主要為參保羣眾提供四個方面的保障：一是保障基本醫保範圍內個人自付的部分，二是保障基本醫保保障範圍以外的部分，三是重特大疾病再保障部分，四是部分特殊重特大疾病補充保障責任。本次徐先生主要享受到了江蘇醫惠保1號“基本醫保範圍內個人自付部分”的保障。“江蘇醫惠保1號”作為一款全年可投保的商業補充醫療保險，目前未投保用户仍可以通過“江蘇醫惠保1號”微信公眾號、支付寶等線上渠道或線下渠道投保。需要提醒的是，1月1日至2月28日期間投保的，交費次日0時生效；3月1日起投保的，繳費90天后才能生效，早投保才能早生效。

據悉，“江蘇醫惠保1號”的首例理賠從投保到賠付的相距間隔僅半個月，參保人及時投保的重要性由此可見一斑。專家呼籲，“江蘇醫惠保1號”已進入保障期，尚未投保的江蘇全省醫保參保人此時立即投保，次日便能享受到相關保障。下一步，江蘇省醫保局將指導商業保險公司抓緊上線“在線快賠”通道，進一步提高理賠速度，努力為羣眾提供便捷、高效、優質、精準的理賠服務。

隨着“江蘇醫惠保1號”進入理賠階段，參保人也更多關注理賠問題。比如：理賠會不會很麻煩？哪些能賠？怎樣來賠？針對上述疑問，記者也專門彙總了目前羣眾關注諮詢的理賠問題給大家集中解答。

“江蘇醫惠保1號”理賠熱點問題答疑

1．“江蘇醫惠保1號”4個方面保障的具體內容是什麼？

答：一是保障基本醫保範圍內個人自付的部分。重點保障住院、門特治療以及使用國家談判“雙通道”藥品發生的醫保目錄內費用，經基本醫保保障後個人自付費用較高部分。該項責任年度免賠額1萬元，“超過免賠額0至10萬元”賠付65%，“超過免賠額10萬元以上”賠付77%，最高賠付額100萬元。

二是保障基本醫保保障範圍以外的部分。重點保障住院和門特治療發生的合理且必須的醫保目錄外個人自費費用，包括醫保目錄外自費的藥品和高值醫用耗材，切實減輕患者醫保目錄外費用負擔。該項責任年度免賠額2萬元。“超過免賠額0至10萬元”賠付55%，“超過免賠額10萬元以上”賠付67%，最高賠付額100萬元。

三是重特大疾病再保障部分。為切實緩解重特大疾病患者醫療費用負擔較重的問題，對經上述兩項保障責任保障後個人負擔醫療費用再予以賠付（包括免賠額1萬元和2萬元在內的自付和自費總費用）。該項保障責任免賠額5萬元，賠付比例為45%，最高賠付額100萬元。

四是部分特殊重特大疾病補充保障責任。產品將根據合同約定，對部分特殊重特大疾病進行補充保障，以進一步減輕相關患者高額費用負擔。

該產品不限制既往病史參保，有既往病史的首次參保人員，在上述前三項保障部分賠付比例下降10個百分點，參保以後發生疾病不降低比例。

2．前期沒有投保，現在還能投保“江蘇醫惠保1號”嗎？

答：可以！通過“江蘇醫惠保1號”微信公眾號、支付寶及線下投保等渠道投保，1月1日至2月28日期間投保的，交費次日0時生效；3月1日起投保的，繳費90天后才能生效，早投保才能早生效。

3．生了重病，要去上海就醫治療，費用可以報銷嗎？

答：可以報銷，就醫前要辦理異地轉診備案。

4．異地就醫未辦理轉診備案，還能報銷嗎？

答：可以報銷，但報銷比例會在原來基礎上減少一半。

5．醫保報銷後才能申請理賠嗎？

答：是的，“江蘇醫惠保1號”是江蘇醫保的有效補充，理賠申請需在醫保報銷後提交。

6．2021年12月購買，12月入院，費用能報銷嗎？

答：不能，保障生效從1月1日算起，保障生效後入院費用才能報銷。

7．免賠額是每次住院計算？還是全年累計計算？

答：全年累計計算，且理賠次數不受限，超出免賠額部分就在報銷範圍內。