“整整4萬億投入, 怎麼還不能養好200萬醫生?” | 文化縱橫_風聞

✪ 李玲 | 北京大學國家發展研究院

【導讀】2020年以來的新冠肺炎疫情，凸顯了公共衞生醫療體系的重要性。面對風險，人們過去對醫療體制改革的諸多爭議，也逐漸發生改變。其中有一點變得更加確定：堅持並優化醫療衞生事業的公立屬性，正成為越來越多人的共識。

本文指出，目前醫療改革容易忽視的核心點是醫務人員的薪酬待遇提升問題。雖然我們建立起了醫療保險、基本藥物制度，但真正決定醫療費用的是醫生。醫院的制度，則決定了醫生是要努力創收、多開藥、多做檢查，還是要以最小成本來維護患者健康。上個世紀80年代以來建立的醫院創收機制，讓醫院治病救人的神聖事業變成了餐飲業，基層醫院門可羅雀，而大醫院人滿為患；醫療信息的不對稱，使患者盲目追求更好的醫療服務，從而推高了醫藥價格。2009年至2016年新醫改期間，政府投入了4萬億。但由於醫院的逐利性沒變，由於缺少支撐醫生“天使翅膀”的制度安排，這4萬億投入最終變成大量不該吃的藥、不該做的檢查，反而引發百姓不滿。對此，作者認為，未來醫改的核心問題，就是把過去的創收制度變成公益性的制度，提高醫務人員的工資待遇，同時對他們進行更嚴格的監督，讓醫術高明、醫德高明的醫生受益，才能推動中國醫療事業更好地發展。

本文原載《第一健康報道》，是北京大學國家發展研究院中國經濟研究中心教授李玲在2016年3月7日“擁抱變化——新政策下移動醫療如何發展”媒體見面會上的演講，原題為《醫改四萬億錢都去哪兒了》。文章僅代表作者觀點，供諸君思考。

醫改四萬億錢都去哪兒了

我要講的是“醫療信息化需要頂層設計”。這不是我發明的詞，是我從國外舶來的，英文叫top design，我翻譯成“頂層設計”。

信息化一定要有頂層設計，為什麼要有頂層設計？信息要“化”起來，要互聯互通，必須要有一個設計，才能流起來、化起來，我覺得今天中國信息化的步伐是比較大的，但是在醫療領域，全部都是信息的孤島，一個醫院內部信息都不能聯通，比如掛號的、藥的、醫生的（信息）都不能聯通。

下面我分享一下我個人對信息化的感慨；然後談談我們國家的醫改，一言難盡。

▍醫院到今天還在創收，這個機制要改

為什麼我們中國要搞醫改？原因在八十年代中期。

1949年建國的時候，醫療是福利事業，最開始沒有，在50、60年代吃不飽飯的時候，全國建了人民醫院、婦幼保健院等等公立醫院，都是政府包辦的。過去醫生為什麼不開大藥方、大檢查？沒必要，他拿着國家給他的工資，是國家幹部的待遇。

但是到了八十年代以後，我們國家財政比較吃緊，特殊時候採用特殊政策，醫院要創收，學校也要創收，你們在座的有可能小學時候交過學費，都是八十年代中期開始的。

那時候，國家養不起這麼多機構，連軍隊都要經商創收了，那是特殊時期的政策。但是軍隊現在不允許經商，學校基礎教育國家也都養起來，不允許老師創收了。但是我們醫療、醫院到今天還在創收，所以2009年的醫改要改醫院的創收機制，來的病人他都當成創收工具，這個機制要改。

但是這些年很遺憾，醫改好像都是圍繞着公立醫院在改，而且到現在改革還在試點，雖然我們還建了保險、基本藥物制度。剛剛李總理的報告也提到，今年大病醫療保險要全國推廣。

但核心點就是，我們一切醫療費用發生在醫院裏面，決定醫療費用的主導者是醫生的那支筆，包括你要不要吃藥、吃什麼藥，做什麼檢查，要不要動手術。那醫生那支筆怎麼來決定？決定於你給他什麼樣的制度，你是讓他創收，多開藥就多收入，還是讓他考慮怎麼用最小的成本，維護老百姓、維護患者的健康？

所以很遺憾，我們改到今天，這種創收制度還沒有改，還投入了大量醫保的錢。大家去醫院都有一個感受：看病越來越貴。醫院要創收，所以醫療費用大幅度上升。

舉個例子，過去北京一個普通門診大概一百塊錢就可以搞定了，包括掛號、檢查、吃藥。但是現在北京一個普通門診的費用已經上升到五百塊了。也就是説，我們有了醫保，醫保給你報50%，你自己還是要花250塊，你的費用還是比原來高。所以這個就是為什麼老百姓抱怨非常大，因為他的獲得感不強。

▍治病救人是很神聖的事業，但我們把它變成了餐飲業

還有大家都知道，最近李斌主任都表揚“東北姑娘一聲吼”，相關部門也在解決黃牛的問題，就是掛號問題。實事求是地説，光靠目前行政的方法是很難解決這個問題的。

我們現在大醫院為什麼人滿為患？就是我們整體對看病就醫的定位不對，醫療信息完全不對稱。治病救人是很神聖的事業，但我們把它變成了餐飲業。我只要去排隊，只要付錢，就能得到。所以，基層其實是門可羅雀的，基層絕對沒有黃牛，但是大醫院人滿為患。

大家都覺得，我小病大病都要往大醫院跑，我要得到最好的服務，我要點那個最好的醫生，一定要那個專家。其實這些是我們對醫療衞生這個特殊的服務、特殊的產品認識不足。

我們也有專家學者，包括官員提出，説把掛號費漲起來，其實我們掛號費漲得非常快。大家知道1978年的時候掛號費是多少錢嗎？5分錢。後來漲到5毛錢、1塊錢、5塊錢，現在“東北姑娘一聲吼”的那個已經是300塊了。

300塊實事求是地説，已經快高於美國一個普通門診的費用了，美國一個普通門診就是50美元，但是你要把我們的人均收入和美國比，它還能炒到4000多，我估計漲到5000多能炒到50000多。病人是趨高的，命是無價的，什麼價都會要。所以全世界所有的國家沒有説用掛號費、用價格機制指導病人就診的。

所有的國家都叫強制轉診，也就是説，你看病第一步一定是找普通醫生和基層或者叫家庭醫生，然後他解決不了的，你是需要轉診證明才能找上一級的醫生，或者找專科醫生。去協和、去301不是説我砸錢、排隊就能得到的，是應該按需來配置，就是你確實需要去協和你才去。

我們目前對這個其實認識還是相當不足的，因為我們整個體制都是一個逐利的體制，所以大家都在想價格機制，其實解決不了。

你越用價格機制，可能越會吸引更多的人一定跑到大醫院去，因為他越來越覺得便宜沒好貨，我都病了，還省那兩個錢？尤其是對父母，東北姑娘不就是給她母親看病嘛，孝心在那兒。越貴越好，我一定要去最好的醫院找最好的醫生，花最多的錢，我能做的都做了，萬一還出什麼意外，那我也心安了，我盡力了，一定會引導老百姓走上這條路，這也就是為什麼大醫院越來越緊，人越來越多，費用也越來越高。

▍4萬億到哪兒去了？變成了藥、變成了檢查

醫改改到今天確實是很尷尬，政府這些年真的很努力，每年對醫療衞生的投入都是兩位數的增長，給大家看一個大的數字：1978年，中國各級政府醫療費用投入一百億；2003年，各級政府對醫療衞生投入是八百億；去年，政府的投入一年就是一萬億。從新醫改到2016年期間，政府已經投入四萬億。

但是可能大家要問，錢到哪兒去了？變成了藥、變成了檢查。因為我們的醫院沒改。醫保建了，大量的錢投進去了，但是醫院、醫生創收的機制沒改的話，大量的錢其實是無效的支出，就是我們吃了太多不該吃的藥、做了太多不該做的檢查，這就是老百姓的不滿。我都知道我沒有太大的問題，怎麼要做這麼多檢查？什麼檢查都有。

我看到一個笑話，90歲的人去看病，給他抽血，所有的檢查都做，連艾滋病都做，有心無力，還做艾滋病的檢查？實際上醫院的發展進入一個歧途，它變成：病人很多，就得買更多的儀器設備、蓋更多的樓來應付這些病人。樓蓋得越大，設備儀器越好，招的醫生越多，成本越高，所以要更加創收，就是這個機制在滾動。

▍我們缺乏支撐醫生“天使翅膀”的制度安排

所以我覺得，真正解決老百姓看病的問題，必須要政府痛下決心，改變這個機制，公立醫院要真正“公立”起來，不要讓公立醫院成為逐利創收的機構，而且也應該讓我們的醫生體面起來。待遇上、收入上、社會地位上，要讓他們體面起來，因為醫生古往今來，都是一個受人尊重的職業，醫者父母心。

但是我們的醫生為什麼現在整個社會對他們認同感比較低，各種殺醫、傷醫的事情頻繁發生？我覺得其實我們是缺乏了支撐醫生“天使翅膀”的制度安排。我們現在制度上是逼着他就得創收，甚至現在我們也知道，倒號的應該是醫生和號販子勾結的，因為他的收入可能還沒倒號的錢多，斯文掃地。

其實國家投入的總醫療費用已經有四萬億，我們全國的醫務工作者七百萬左右，那是所有的人。如果把護士、行政人員刨掉，真正的醫生其實就是在兩百萬到三百萬這樣一個數量級。大家可以算一算，四萬億的投入怎麼不能好好地把兩百多萬醫生養起來？給他們高工資，當然也對他們嚴格監管。

從嚴格監管的角度，我覺得現在信息手段其實可以起非常好的作用，能夠讓醫生更好、更便捷地處理醫療信息，同時也是對醫生管理的有效手段。因為現在的考核都是過去所謂的泰勒法則，就是像藍領、車間流水線一樣計件，做一件給你一定回報。

但是醫生這個職業是知識創造型的，他一天就看幾個病人，如果按計件、按傳統的方法考核醫生，可能都會扭曲他的行為，他就看最簡單的病。現在考核醫生創收多少，他就大藥方、大檢查、大手術都來了。你要考核他看多少病人，他可能就會挑肥揀瘦。

但是事實上，我們現在有信息化手段之後，其實可以對醫生做一個全面的、長期的、全方位的考核，真正用綜合指標來考核醫生。就是讓醫術高明、醫德高明的醫生能得到好處，能夠不斷發展。

而不是像我們現在逆向淘汰，可能心越狠，活得越好。反而是技術比較好、有良知的醫生很憋屈，這其實就是我們現在整個制度設計和手段都不匹配造成的結果。其實我覺得這方面國外已經做得很好了，國內也有做得很好的，未來特別是你們搞信息的人，可以用信息化改變這些。

▍三明當地的高考狀元，都報醫學院了

所以總結一下，我覺得下一步的醫改，在今年剛剛召開的“兩會”期間，總理的報告也講了，“三醫聯動”，醫療、醫保和醫藥要聯動，但是可能更進一步的還不僅僅是聯動的問題，這三個其實要形成合力。

這恰恰就是前一段時間，國家也在大力推行的“三明經驗”。福建省三明市的醫療衞生改革，在一個地級市12個縣22家公立醫院，真正把過去讓醫生靠藥、靠檢查創收的機制破了，建立了新的機制，讓公立醫院迴歸公立性，醫生迴歸到治病救人的本質，讓藥品也迴歸到治病的本質，藥品不能變成商品、變成創收的手段，所以三明應該是做得非常不錯的。

當然他們的改革也是逼出來的，他們改革之前，醫保已經虧損3.5億，改了三年以後，現在累計結餘快3個億了。三明改革紅利從哪裏來？就是制度變革，把過去創收的制度變成公益性的制度。這個過程中，過去大量的浪費就減少了，紅利就出來了。

舉個例子，三明改革第一年，藥費從過去14億變成不到7個億，省下來7個億的藥費是不該吃的藥，我們現在大量的藥叫安全、無效、利潤高，把這些去掉，無論是老百姓的費用還是政府醫保的錢都省下了。

所以它就形成了一個多方共贏的局面，政府並沒有多掏錢，還得了民心；醫生待遇大幅提高，三明一個縣委書記年收入5萬，而一個醫生的收入是20萬、15萬、10萬和5萬這些等級，所以醫生待遇在當地是非常體面的。

我去年夏天又去了一趟三明，我感覺三明的改革基本上站住腳了。我去的時候，正好是高考報志願的時候，三明當地的高考狀元都報醫學院了，因為多好啊，有技術，工資又那麼高。

醫生這個職業為什麼古今中外都是大家希望從事的，因為這個技術是你的，越好越值錢。所以這個職業已經引起社會特別是年輕人的追捧，新生力量願意進入這個領域。我覺得這就是醫改成功的標誌。

所以回到總理講的要“三醫聯動”，以“三明模式”來説，其實是“三醫合一”的。真的形成一個有效的管理體制就需要醫保、醫療和醫藥合起來，然後最核心的就是三明做的，醫務人員的待遇問題要解決。

所以這次“兩會”又提出要解決醫務人員的薪酬待遇問題，希望國家大步伐地、真正解決這個問題，這是核心點。同時還有信息化的手段，就是醫療信息化。國家在“十三五”期間，把信息化作為一個重大戰略，而在整個國家信息戰略裏面，醫療的信息化是非常重要的一個方面，所以在這一方面空間也是非常大的。

總之，我們國家已經提出“健康中國”這個新的國家戰略。領導人提出“中國夢”，我覺得具體描述中國夢，可能就是將來的中國人，人人活得比美國人長，中國夢是不是就實現了？

實現這一點不難，給大家舉個例子，1949年的時候，我們國家人均壽命35歲；1978年達到68歲；現在大概在75歲左右。“十三五”提出我們還得長一歲，我們再努力兩三年，就可以超過美國，美國現在人均壽命不到77歲，中國北上廣早就是80多歲了。

所以具體在健康領域，我們的空間非常大，而要支撐“健康中國”，信息化、信息技術是強有力的武器。也希望大家一起努力，共同實現用“健康夢”來撐起“中國夢”。謝謝大家！

本文原載《第一健康報道》，是北京大學國家發展研究院中國經濟研究中心教授李玲在2016年3月7日“擁抱變化——新政策下移動醫療如何發展”媒體見面會上的演講，原標題為《醫改四萬億錢都去哪兒了》。歡迎分享，媒體轉載請聯繫版權方。