絕非單純的感冒！新冠後遺症與心血管疾病之謎_風聞

COVID-19如何在短期內影響心血管健康，專家們已經瞭然於胸；但新冠感染急性期後遺症卻仍然是個謎。

撰文 | Dan Robitzski

編譯 | Kestrel

早在疫情之初，就有報告警示，新冠病毒病COVID-19並非單純是一種嚴重的呼吸系統疾病。醫生很快就看到，COVID-19對病人的心血管健康有可怕的危害，甚至有時候似乎會直接攻擊心臟。

疫情最初幾個月，關於新冠危害心血管的假設和猜想一個個地轉變成堅實的科學解釋。病毒感染最糟糕的特點就在於，它通過引發炎症的方式來對機體施加壓力，從而引起心血管損傷和中風，但早期研究數據似乎顯示，新冠病毒在這點上不同尋常。

實際上，COVID-19可能造成一系列心血管問題。美國疾控中心（CDC）的新冠應對團隊發現，新冠病人在患病期間得心肌炎或心包炎的風險增加了16倍。2020年6月發表在JAMA Neurology（《JAMA神經內科》）上的研究顯示，在紐約市兩所醫院急診病房收治的1683例新冠患者中，有31例發生中風，中風風險比收治的流感病人高出7.6倍。隨着數據的累積，這個數字有一些下降，但總體上的趨勢仍然是，新冠病毒比起其它病毒引起中風的風險更高，特別是對有併發症的老年患者。類似地，2021年7月發表在The Lancet（《柳葉刀》）上的研究發現，新冠病人確診首周心臟病發作的風險是健康控制組的3倍。一份發表在Circulation Research（《循環系統研究》）的綜述上提到，此類心血管問題有許多可能發展成慢性病，特別是在老年人羣或者患有糖尿病或高血壓的人羣中。

紐約Lenox Hill醫院心內科助理教授醫師Aeshita Dwivedi在接受採訪時稱，在本就有心臟病的新冠病人中和重症新冠病人中，出現上述心血管系統症狀的情況並不鮮見。

整個疫情期間，為了理解新冠病毒對心血管系統的影響，科學家們不斷地翻看病人病歷、檢驗組織樣本、分析病毒基因組。西北大學心內科教授、JAMA Cardiology（《JAMA心內科》）主編Robert Bonow提到，COVID-19除了帶來嚴重的炎症反應之外，還會引發心臟代償性增大，進而導致心力衰竭。在另外幾項心肌屍檢、活檢以及幹細胞模型研究中，科學家找到了被新冠病毒感染的心臟細胞，這代表病毒既會間接、也會直接對心臟造成損傷。

與此同時，科學家還在努力應對新冠病毒感染急性期後遺症（long COVID，以下簡稱“後遺症”）——這方面還是謎團，因為可靠的數據才剛剛開始出現。與之前的毒株相比，當前流行的Omicron突變株對心臟的影響有何不同，我們都還不清楚。因此，以現在的數據情況，要下一個結論為時尚早。

印度Medanta醫院的心內科醫生Manish Bansal指出，新冠相關的心血管病變整體上比率還比較低，所以不必因此恐懼，但是在整個人羣的水平，因為新冠感染基數大，心血管病變對醫療系統的絕對負擔的確會很大。

什麼是“長期COVID”(long COVID)？

“長期COVID”也稱為急性期後COVID-19、慢性COVID-19、COVID後綜合徵或者SARS-CoV-2感染急性期後遺症(post-acute sequelae of SARS-CoV-2 infection, PASC)，一般是指發生在急性COVID-19疾病期間或之後、持續≥12周且不能由其他診斷解釋的症狀。尚不清楚“長期COVID”是COVID-19特有的新綜合徵，還是與類似疾病的恢復有重疊。

在急性COVID-19後常常持續存在軀體症狀，一般包括疲勞、呼吸困難、胸痛和咳嗽。另外也報道過頭痛、關節疼痛、失眠、焦慮、認知功能障礙、肌痛和腹瀉。症狀緩解的時間主要取決於發病前危險因素、急性疾病嚴重程度以及初始症狀表現。但即使在從未住院的不太嚴重疾病患者中，也常見遷延性症狀。

資料來源：https://www.uptodate.cn/

炎症擴散

新冠病毒對心臟造成風險的能力可能與其他病毒不同，但COVID-19相關的心血管問題是間接通過嚴重的炎症反應引起的，這與其他病毒是類似的。美國UVA Health心內科急診醫生William Brady認為，醫生們報告心血管病例增加，可能是因為，比起其它病毒，新冠病毒引發的炎症尤為嚴重。即使病毒沒有直接攻擊心臟，嚴重的炎症反應對心血管系統來説也是很大的負擔。

確實，像新冠病毒引起的那種炎症會加速衰老進程，進而增加全因死亡率（all-cause mortality），美國布萊根婦女醫院（Brigham and Women’s Hospital）的感染科專家John Ross稱。他援引了2015年發表在PLOS ONE上的一篇文章，這項研究蒐羅了160481位病人的病歷，試圖將炎症反應的標記物（biomarker）——包括C反應蛋白、白蛋白、中性粒細胞——的數據與全因死亡率升高關聯起來。流感病毒所引起的炎症只累及呼吸系統，但新冠病毒不一樣。Dwivedi説，新冠引起的炎症哪哪都不放過。

除了直接對機體造成損傷，炎症反應還會觸發細胞程序性死亡：根據2021年10月份發表的一項屍檢樣本分析結果，感染會激活執行細胞凋亡的胱天蛋白酶-8（caspase-8）基因。

早在疫情初期，新冠病毒就因為會引起“細胞因子風暴（cytokine storms）”而臭名昭著。所謂細胞因子風暴，是指攻擊病原體的免疫反應過於兇狠，導致自身器官也受損的現象。2021年3月發表在Frontiers in Immunology（《免疫學前沿》）上的一篇綜述文章認為，比起流感和其它冠狀病毒，新冠病毒引起的細胞因子風暴不一樣，且更加危險。加拿大Robarts研究所的神經內科醫生與中風預防專家J. David Spence在接受採訪時説，新冠病毒引起的炎症風暴異常嚴重。一篇發表在Science上的文章報道，與其它病原體感染相比，新冠病毒感染會引起I型干擾素（type-I interferons）的分泌失調，進而導致機體釋放更大量、更多種類的細胞因子，造成更加嚴重的免疫系統紊亂。

直接感染心臟？

但是，炎症尚不足以解釋COVID-19對心血管系統的全部影響。它造成的症狀與其它呼吸系統疾病不同，而且更加多樣，“這就是新冠比普通肺炎和流感要複雜得多的原因，” Bonow評論道。他説，新冠引起的細胞因子風暴導致機體處於“高凝集狀態（hyper-coagulable state）”，會增加血栓、中風以及心臟病發作的風險。Spence提到，在這種高凝集狀態下，血小板聚集在一起，有可能在心臟或循環系統內的其他地方造成栓塞，限制或完全堵住血流，但是血栓形成的機制尚不明確。Bonow還提到，細胞因子風暴是這種“高凝集狀態”或者其所謂“強凝血”現象的部分原因。

越來越多的證據都暗示新冠病毒可以感染人類的心肌細胞。但是，檢測這種直接感染的幾項研究都尚無定論。要從幹細胞模型上得到明確結論很難，因為細胞在體內和在培養皿上的表現很不相同。美國辛辛那提兒科醫院的分子心血管生物學家Kelly Grimes説，“往一些心肌細胞上面灑上成噸的病毒”可不算是好的模型，不能拿來模擬真實細胞在體內遭遇病毒的表現。

Grimes還説，迄今為止，是不是有任何一種COVID-19症狀是由心臟細胞感染病毒而導致的，後者又在多大程度上影響了疾病的嚴重程度，都還沒搞清楚。確定心肌細胞是否會直接感染病毒，將幫助我們理解這些心血管系統症狀到底是病毒感染的原發症狀還是繼發症狀。

“所以，病毒對心肌是否有直接的作用呢？” Brady説，“我覺得是有的，但是我們對此的理解還不夠。這一切還沒有定論。”

長期影響

Bonow認為，不管新冠病毒對心臟的傷害是直接的還是間接的，心肌就是受到了損傷，那麼長遠來説就是會有一大批康復者的心臟功能衰退，未來有可能患上慢性疾病，或者心臟病發作的概率會小幅增加。

在採訪中，多位研究者預期，會有一大批感染新冠之前就有健康風險的人出現這類問題。不過Brady指出，新冠病毒是會導致新的心血管問題，還是隻是讓原先就有健康風險的人更容易出現問題，科學上還未有定論。

當研究者往前看新冠疫情未來會怎麼發展的時候，自然越來越關注COVID-19的長期後果。Bonow説，現在還沒有人知道COVID-19的後遺症意味着什麼，大家現在還處在收集線索的階段。

儘管如此，科學文獻裏大家的共識是，長期看來，新冠病例的心血管問題會有小幅上升。2021年4月份發表的一篇來自美國心臟病學會（American College of Cardiology）的文章關注到，一些新冠病人在感染減輕很久之後報告説自己出現心肺方面的症狀，例如疲勞。另外，去年10月一篇發表在Nature Reviews Cardiology（《自然綜述·心內科》）的文章提到，新冠後遺症會增加心悸以及心率不齊的風險。

“新冠病毒既然能導致十分嚴重且十分持久的炎症，那長遠來看它會增加心臟出問題的風險，也就不足為奇了。” Ross評論道。然而，Bonow指出，其實我們很難確定一個心血管併發症到底是後來恰巧出現的急性損傷所導致的，還是的確與新冠後遺症有關。Dwivedi解釋得更清楚：困難的一部分在於，“後遺症實際上是一種排除性診斷（diagnosis of exclusion）”。也就是説，醫生得把病人症狀的所有其它可能的解釋都排除掉，才能夠下診斷是後遺症。

好幾位臨牀醫生提到，他們在新冠疫情期間觀察到，一般人羣中的心血管健康問題有所增加。確實，2021年5月發表在美國心臟協會（American Heart Association）的刊物Circulation（《循環》）上的一個研究發現，2020年因心腦血管疾病造成的死亡人數反常增加。專家稱，這可能是因為一些病人害怕感染病毒而不照常按時去醫院複查了。

圍繞着新冠後遺症的種種困惑説明，我們對COVID-19的方方面面還了解得遠遠不夠。人類首例新冠病毒感染出現在2019年，雖然在疫情中倖存下來的人們會覺得這件事已經過去太久，但要確定一種新疾病的長期影響，兩年的時間還太短太短。

“對大部分其它疾病我們都有很多年的數據積累——但對新冠，它才出現了這麼一點時間。”Dwivedi如是説。

那疫苗呢

説到預防和減輕COVID-19對心血管的影響，所有的眼睛都在注視着各種獲批疫苗的長期效果。

對突破感染的病人，疫苗能否幫助他們擋住心血管併發症之類的繼發健康問題？要回答這個問題還為時尚早。專家稱，弄清這件事是研究者和臨牀醫生的首要任務，但新冠疫苗出現的時間還不夠長。不過，仍有一些人虔誠地希望疫苗能有助於預防中風、心臟病等問題——既然它能夠降低感染的嚴重程度。Dwivedi就説：“如果讓我來打這個賭，我會説，打疫苗後心血管併發症的幾率會降低……既然疫苗能降低嚴重程度，那當也能降低對心血管的負擔。但現在這麼説還有點太早。”

哥倫比亞大學神經內科醫生、美國心臟協會的前任主席Mitchell Elkind同意Dwivedi的觀點。他説，“大多數併發症是和疾病的病程相關的。那麼，説疫苗能夠降低任何繼發性心血管併發症的概率應該是不無道理的。”

本文經授權編譯自TheScientist電子雜誌（www.the-scientist.com），原標題為“Doctors and Researchers Probe How COVID-19 Attacks the Heart”。