今年再搶不到，明年她就太老_風聞

作者 | 南風窗記者 施晶晶

7點45分、7點55分、7點59分，張覓定了3個鬧鐘，只為8點預約HPV九價疫苗做準備。

馬上就是拼手速和網速的時候了，張覓提前重啓手機、關閉其他後台程序、複製好身份證號碼，希望能在填寫預約信息時快人一步。她知道，幾十萬人將和她一起搶這50針疫苗。

頁面顯示預約搶九價疫苗的訂閲人數近50萬

8點一到，張覓立馬刷新進入預約頁面，手機界面卻顯示“前方擁堵，請稍後再試”。近20分鐘後，她才進入到預約頁面，不出意料地，疫苗早被搶光。

之後，她在另一個APP上搶到了機會，但填完信息，卻被告知她不在接種年齡範圍內。按身份證登記的出生日期，再有一個月，張覓就滿26週歲了，而九價疫苗在國內的適齡人羣是16-26週歲，她沒法在規定時間段內接種完3針。

張覓不甘心，馬上退出再試，間隔僅十幾秒，疫苗又被約滿。

退而求其次，張覓轉約四價，儘管訂閲到苗提醒的人比九價的少，但張覓還是沒搶到。

這是過去半年，張覓在網絡預約平台的約苗經歷。

除了網絡預約平台，通過社區衞生服務站登記約苗，也是需求者的一大渠道。但多地政民互動留言板上，都反映了登記後排隊等待半年、1年無果的情況。

政府互動留言板上關於HPV疫苗的來信建議和諮詢

深圳、杭州這兩座城市乾脆用“搖號”的方式預約接種。但深圳2022年第一期九價HPV疫苗搖號結果顯示，當地約56.2萬申請者中僅有1.73萬人獲得接種機會，“中籤率”僅3%。

倒是私立門診和中介預約機構承諾：有現貨，預計7天、15天開針。但價格更貴，2月上旬查詢顯示，以3針九價疫苗為例，私立門診標出的價格普遍是在公立社區醫院的3993元基礎上，再加2000元。

第三方中介預約商家承諾最快7天可開針，比公立社區醫院渠道加價近2000

也有意向者擔心，私立門診預約接種渠道有資質風險。有市民就2間機構疫苗是否正規，曾向廣州一區衞計局諮詢，才得知其中一家並不具備接種HPV疫苗資格。甚至一位通過私立門診預約代訂而打上第一針疫苗的接種者告訴南風窗，她實際接種地點是公立社區醫院。

“排不上！私立又不敢打！再不打我就超齡！”在很長一段時間裏，這條留言概括了大部分約苗者的尷尬。

圍繞HPV疫苗的醫療旅遊，曾經頗受歡迎。不只是跨省市接種，出境赴港澳、日韓等地接種疫苗的也大有人在，尤其這些地區並無超齡限制，對26歲以上仍想接種九價HPV疫苗的人，有着極大的吸引力。但疫情之後，這一渠道的接種難度增加了。

2016年，二價HPV疫苗在中國上市。

2017年、2018年，四價、九價HPV疫苗接踵而至。

如今到了2022年，關於HPV疫苗仍有很多問題等待解決：

為什麼還這麼緊缺？其供應和分配機制是什麼情況？接種為什麼要進行年齡限制？

1

缺口多大？

宮頸癌是全球女性第四大常見癌症，也是當前有望消除的一類。HPV（人乳頭瘤病毒）疫苗，則是防治宮頸癌的有效手段。

據WHO，HPV主要通過性接觸傳播，大多數人在性活動開始後不久就感染了HPV，大部分可以被人體免疫系統清除，小部分會病變致癌。

當前，國內已經上市的HPV疫苗有三類，二價、四價和九價，區別在於預防的病毒種類數量不同。

國內已上市的4種預防HPV疫苗對比（圖源：中泰證券）

疫苗供應上，四價佳達修（Gardasil）和九價佳達修9（Gardasil 9）HPV疫苗供應仍依賴進口，由美國默沙東公司提供，智飛生物是這兩款疫苗在中國的唯一代理商。

供應如何呢？智飛生物最新年報披露，從兩款疫苗在中國大陸上市到2020年底，公司累計簽發HPV疫苗超過2500萬劑；2021年上半年，默沙東又向中國簽發了近500萬劑HPV疫苗，但其數量比同期減少了10%以上。

今年1月底，廣德市衞健委在政府留言板上答覆默沙東四價、九價疫苗諮詢時提及，中檢所主要以新冠疫苗檢測為主，HPV及其它不能及時檢測，無法出據疫苗批簽發合格證書，造成2021年HPV疫苗無法供應。

二價疫苗在國內有兩款，一是2016年上市的葛蘭素史克的希瑞適（Cervarix），二是2019年底獲批的首支國產HPV疫苗萬泰馨可寧（Cecolin）。據中國食品藥品檢定研究院數據測算，馨可寧上市一年後累計批簽發約350萬支。

中國食品藥品檢定研究院於2020年04月23日，簽發了約50萬支默沙東九價疫苗

而在國內，據2021年《健康時報》援引的國家統計局數據，僅20-45歲女性這一適齡羣體人數就達2.92億。

綜合來看，國內HPV疫苗的缺口，過億。

社區提供的九價疫苗預約名額有限，但預約需求人數達數十萬

不僅如此，中國疾病預防控制中心免疫規劃中心一項針對“2018-2020年中國9-45歲適齡女性累計HPV疫苗接種”的估算顯示，累估接種率為2.24%——這意味着什麼？

世衞組織在《加速消除作為公共衞生問題的宮頸癌的全球戰略（2020）》建議之一是，2030 年之前，90%的女孩在15歲之前完全接種HPV疫苗。在國內，當前青少年的接種率低於全人羣接種率。

原因不難理解。HPV疫苗在中國獲批上市晚於海外。比如，四價佳達修晚了11年，九價佳達修晚了4年，同時它暫未納入國家免疫規劃或醫療保險覆蓋範圍，按照自費自願的原則接種。

不過，情況在改善。2021年，鄂爾多斯、廈門、濟南、廣州等多個城市啓動試點，為全市適齡女孩免費接種HPV疫苗。其中，鄂爾多斯最快。公開方案顯示，接種的主要是國產二價HPV疫苗。

喬友林是世衞組織全球消除宮頸癌專家組成員，他曾在受訪時稱：想要靠跨國藥企提高批簽發量來改變國內宮頸癌疫苗的供需現狀，是不太現實的，只有國產疫苗上市，才可能迎來根本的改變。

2

分配的細節

疫苗供應緊缺的現實下，分配成為關鍵，也就是：誰先誰後，誰多誰少。

影響分配的其中三個因素是：性別、年齡和地區。

不只是女性，男性也可以從接種HPV疫苗中獲益，預防生殖器疣、陰莖癌等。但目前，更多國家和地區是女孩優先接種。

早在2014年的研究中，挪威國家衞生局宮頸癌篩查諮詢委員會的研究人員就對比了男女性接種HPV疫苗的成本。他們發現，雖然為男孩接種疫苗有益，但提高女孩的疫苗接種率更有效、更經濟，並且可以通過羣體免疫幫助男性預防HPV相關癌症，所以應該女孩優先。

甚至2019年，世衞組織呼籲，為男孩提供HPV疫苗接種的國家（主要是發達國家）暫緩這一項目，直到所有需要疫苗的女孩先完成接種。

國內首針九價HPV疫苗接種者（圖源：新華社記者郭程 攝）

WHO免疫戰略諮詢專家小組（SAGE）擔心的也類似，目前女孩仍沒有足夠的疫苗，如果推行疫苗“性別中立”，宮頸癌負擔更重的中低收入國家的女孩將更缺。但WHO只能建議，不能強制改變發達成員國的免疫政策。

年齡限制，是國內HPV疫苗需求者的另一大困惑所在。

二價和四價在國內允許9-45歲女性接種（四價HPV疫苗於2020年11月通過了擴齡申請），而九價HPV疫苗接種年齡為16-26歲。但其默沙東官網產品説明裏表示，九價佳達修適用於9-45歲女性。

2018年，默沙東的九價疫苗8天內獲批後，《央視新聞》曾援引國家藥監局、衞健委、疾控中心專家，對其年齡範圍作出瞭解釋。

當時，九價疫苗是有條件批准上市的，參考的境外臨牀試驗研究數據是2000餘例亞裔人羣，進入臨牀試驗的對象為16-26歲女性。

考慮到9-15歲幼女少有性生活，針對這一年齡段的東亞華裔人羣的臨牀研究數據有限，且九價疫苗不良反應發生率高於四價疫苗，如此確定年齡組也有出於安全的考量。

再有，26歲以上的女性有更大可能因為性接觸已經感染了HPV病毒。而HPV疫苗只能預防，一般在暴露感染病毒之前接種有效。

不同年齡的HPV感染率（來源：公眾號@丁香醫生）

參考美國的健康指南，沒有特別推薦 26 歲以上的接種HPV疫苗，只是建議臨牀醫生和患者根據個人情況決定是否接種，理由也是前述出於對病毒暴露和獲益效果的考量。

哈佛大學公共衞生學院的研究人員發表於2021年3月的一項研究也發現，將HPV疫苗接種年齡限制提高到26歲以上帶來的額外健康益處有限，效益遠低於青春期前接種。

這項研究再度支持了來自醫生“儘早接種”的臨牀建議。世衞組織建議的主要目標人羣是9-14歲尚未開始性生活的女孩，且只需兩次給藥，疫苗反應也更好。

國內的HPV免疫預防專家共識（2019）也援引多項研究提及，與同年齡16-26歲女性接種3劑後相比，9-13歲女性按程序接種2劑四價HPV疫苗後，效果差異沒有統計學意義，即差異不顯著，更可能是偶然因素導致。

至於26歲以上的羣體，前述哈佛大學研究第一作者簡·金（Jane Kim）提醒：“同樣重要的是，宮頸癌篩查仍然是保護女性免受病毒侵害的有效且划算的方法。”

第四屆全國陰道鏡與宮頸病理學（CSCCP）大會顯示，HPV病毒感染可能引發多種癌症（來源：公眾號@丁香醫生）

值得一提的是，默沙東的四價疫苗在2020年11月通過了擴齡申請，適齡範圍從原先的20-45歲延長至9-45歲。

一方面取決於更多年齡組的臨牀試驗結果，另一方面也適應了提供更全面疫苗保護的需要，因為四價比二價防護的病毒類型更多。

公開信息顯示，2019年3月，默沙東的九價HPV疫苗已在內地開展免疫橋接研究（注：免疫橋接研究適用於：疫苗上市後，比較新目標人羣與已批准目標人羣間安全性、有效性的差別），以評價其在中國9～19歲、27～45歲女性中使用的安全性和有效性，未來也有擴齡的可能。

全國範圍內，不同地區的疫苗分配，則與當地人的接種意願直接相關。

HPV疫苗目前是非免疫規劃疫苗，其採購由縣、區疾控中心自行通過省級公共資源交易平台進行集中採購，再下發到各區縣的預防接種門診。除了公立社區醫院，有HPV接種資質的私立門診和第三方中介機構也成為接種渠道。

HPV九價疫苗（圖源：新華社記者郭程 攝）

一位關注私立門診渠道預約的需求者告訴南風窗，她發現私立門診的疫苗供應似乎更充足，今年尤其明顯，且價格比去年便宜了幾百元，但仍舊高於公立社區門診的價格。

比如，一家深圳的私立門診承諾7天、15天內接種，其提供的四價3針價格，相當於公立社區醫院九價3針的價格。

看上去，一線城市具備接種HPV疫苗資格的私立門診，之所以能拿到更多的HPV疫苗，據《燃財經》2020年的報道，實際上，除了疾控中心統一配貨之外，部分貨源是從不發達地區調配過來的。

報道中的業內人士稱，一線城市HPV疫苗供不應求，但HPV疫苗又是定量生產，如果地區超額採購，私立醫院想要獲取更多的指標，就得加錢採購。

中西部地區對宮頸癌的接種意識還不夠強，疫苗的銷量業績比不上一線城市，那麼，它們會將指標賣給發達地區，這給了私立醫院很多靈活的操作空間。

從性別到年齡，再到地區差異帶來的資源再分配，影響着HPV疫苗與我們的真實距離。

3

疫苗不能替代篩查

“接種HPV疫苗不能取代常規子宮頸癌篩查”，這一點明確寫在了國內《預防接種知情告知專家共識》裏，這也是WHO強調的消除宮頸癌的第二道防線，同時WHO還建議，以“到2030年70%的女性在35歲和45歲各接受一次高質量宮頸癌篩查”為目標。

2009年起，三部委啓動了中國農村婦女“兩癌”檢查項目，並納入國家重大公共衞生項目範疇，在全國範圍內優先為農村地區35-64歲適齡女性提供免費篩查，其一正是宮頸癌。

然而，操作層面的障礙卻不少。

《人物》在報道鄂爾多斯防治宮頸癌篩查方面的工作時有此總結：“執行篩查工作的基層醫生們都知道，做兩癌篩查，要對抗的遠不止疾病本身，還有貧窮、信息匱乏，以及女性對於身體的羞恥，和圍繞在她們周圍的那些成見。”

2021年WHO宮頸癌篩選指南表示，一般人羣和感染了HPV的人羣都要定期去做宮頸癌篩查（來源：公眾號@丁香園腫瘤時間）

比如，一聽説查宮頸癌要脱褲子，人就跑了，不查了。

一項針對“美國亞裔女性宮頸癌篩查阻礙”的研究列舉了更多的現實障礙，在中韓越女性中尤其明顯。

比如，她們會傾向於認為，是遺傳或流產等經歷引發了宮頸癌，而不清楚病毒才是主要危險因素，她們也擔心去做篩查會被認為是行為不檢點，造成心理障礙。

比如，還有語言和術語的溝通障礙、檢查伴隨的不適、諱疾忌醫、缺少專門的科室門診和優質醫生等問題。

令人欣慰的是，2019年底，國內自主研發的首個HPV二價疫苗馨可寧獲批，該疫苗也通過了WHO資格預審，成為全球第四種進入市場的HPV疫苗。國內還有十餘種國產HPV疫苗正在開展臨牀試驗，包括更高價疫苗。

國產十四價、十一價、九價、四價HPV疫苗已登記臨牀試驗（圖源：藥物臨牀試驗登記與信息公示平台）

2018年，中國宮頸癌篩查技術“careHPV檢測”獲世衞組織預審資格。據喬友林研究團隊的成果介紹，它比“薄片細胞學檢查加上第二代雜交捕獲技術”的成本更低、篩查速度更快、操作便利，又比貧困地區普遍採用的“醋酸染色觀察法”更準確有效。

即便有這兩大武器，當然了，增加供應、合理分配、提高疫苗可及性、接種率（尤其是改善15歲以下適齡女孩的接種情況）、把篩查觸及更遠更深的鄉村女性等，我們要做的事情還有很多。